Introducción
La muñeca y la mano son el
resultado de un sistema estructural muy complejo que supone un instrumento
imprescindible para realizar las diferentes labores de la vida diaria y
establecer relaciones con el entorno. Por este motivo las lesiones en esos
puntos alcanzan una relevancia especial, tanto es así que las secuelas,
derivadas de las mismas, van a estar supeditadas, en gran medida, al manejo
inicial que se les proporciona. En consecuencia, es necesario poseer un
conocimiento anatomofuncional preciso, especialmente de las lesiones que se
pueden presentar para establecer un correcto diagnóstico y aplicar un tratamiento
adecuado.
Presentación clínica
Las fracturas de radio se
caracterizan por dolor, impotencia funcional y crepitación a la palpación.
La deformidad característica de la
fractura de Colles (fractura radio distal con desviación dorsal y radial) se
describe como “en forma de dorso de tenedor”. Es importante comprobar el estado
vascular y nervioso de la mano afectada, principalmente del territorio mediano.
Las fracturas del carpo se
presentan como inflamación importante de la zona y dolor intenso a la palpación
del hueso afectado. En el caso del escafoides aparece dolor específico en la
tabaquera anatómica, sobre todo con la desviación cubital.
Las fracturas de metacarpianos y
falanges se presentan como importante inflamación y dolor a nivel de la lesión,
y en ocasiones deformidad lateral o rotacional de los dedos, que se detecta al
realizar la flexión de los mismos: deben apuntar al tubérculo del escafoides.
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| Fractura de Colles |
Pruebas complementarias
La mayoría de estas lesiones
podemos diagnosticarlas con una radiografía simple AP y lateral de la muñeca o
la mano y en caso de duda razonable solicitar un TAC para ampliar el estudio.
En las fracturas de radio, una
radiografía AP y lateral de muñeca nos clasifican los tipos de fracturas
Colles, Smith (desviación volar), Die-punch (impactación radiocarpiana) o
Barton y Hutchinson (parcelares articulares dorsal y volar respectivamente), así
como la existencia de inestabilidad según los siguientes criterios:
1. Fractura intraarticular;
2. Conminución metafisaria;
3. Fractura de cubito asociada;
4. Acortamiento radial > 10 mm y
la angulación dorsal > 10º.
Las fracturas del carpo requieren
frecuentemente más de una proyección, así en la sospecha de fractura de
escafoides solicitaremos además de las habituales posteroanterior (PA) del escafoides
con la mano en 30º de supinación y desviación cubital y una proyección oblicua de
45º con la mano en pronación. Cuando existe una alta sospecha clínica, se debe
inmovilizar y reevaluarlo con nuevas radiografías tras 14-21 días o solicitar
un TAC. Otras proyecciones especiales son la radiografía del tunel del carpo
cuando se sospecha una fractura del gancho del ganchoso o proyección con puño
cerrado y prensión en sospecha de lesión escafolunar.
Tratamiento
Fracturas de radio y cúbito distal:
– Ortopédico: en fractura estables.
Bajo anestesia local, regional o general, se realiza reducción cerrada mediante
tracción y colocación de yeso antebraquial en ligera flexión y desviación
cubital, que se mantiene durante 4-6 semanas.
– Quirúrgico: la cirugía está
indicada en las fracturas inestables o cuando se origina un desplazamiento
secundario no aceptable.
Fracturas de escafoides y otros
huesos del carpo:
– Ortopédico: en fracturas estables
o no desplazadas. Mediante yeso durante 6-8 semanas (que incluya la
articulación metacarpofalángica del pulgar en el caso del escafoides).
– Quirúrgico: indicado en las
fracturas inestables (desplazadas > 1 mm, alteraciones en el carpo o
asociadas con luxaciones perilunares).
Fracturas de los metacarpianos:
– La base del primer metacarpiano
sufre dos tipos de fracturas con nombre propio: la fractura de Bennett y la de
Rolando. Éstas son fracturas intraarticulares inestables, en las que hay
desplazamiento proximal de la diáfisis por la acción fundamentalmente del
abductor largo del pulgar. Suelen necesitar tratamiento quirúrgico.
– El cuello del quinto metacarpiano
suele fracturarse al dar un puñetazo, provocando angulación y ocasionando
alteraciones estéticas habitualmente sin repercusión funcional, por lo que la
fractura suele tratarse mediante reducción cerrada e inmovilización con yeso.
– Las fracturas diafisarias de los
metacarpianos suelen ser quirúrgicas cuando son inestables y están
excesivamente anguladas o rotadas; y también cuando son fracturas de múltiples metacarpianos.
Fracturas de las falanges:
– Habitualmente se tratan de forma
conservadora con un cerclaje de esparadrapo al dedo adyacente y movilización
inmediata. Las fracturas inestables precisan de tratamiento quirúrgico, así
como las fracturas asociadas a lesiones de partes blandas.
Fracturas típicas de los niños:
– Epifisiolisis (fracturas
que afectan a la fisis de crecimiento): existe una alta incidencia de cierre
fisario prematuro (4-5% de fracturas de radio distal desplazadas). Dada la gran
capacidad de remodelación, no son recomendables maniobras de reducción 10-14
días post-fractura por el alto riesgo de daño fisario. Se trata con yeso corto
durante 4 semanas o cirugía si no se logra la reducción cerrada.
– Fracturas en rodete o torus: se
trata de una fractura estable por impactación. Tanto la férula antebraquial
como el vendaje convencional 2-3 semanas son efectivos para el control del
dolor (medidas antiálgicas).
– Fracturas en tallo verde: sólo
afectan a una cortical. El yeso debe ser braquiopalmar y mantenerse durante 3-6
semanas.
– Fracturas metafisarias
completas: se realiza una reducción cerrada bajo sedación e inmovilización mediante
yeso antebraquial durante 4-6 semanas.
Lesiones Tendinosas
Generalmente son secundarias a
heridas ínciso-contusas. Debemos realizar una exploración neurovascular previa
a anestesiar y explorar la herida.
Sección de tendones flexores: se sospecha por la actitud del dedo
afecto, que permanece en extensión mientras los demás dedos están flexionados
con la mano en reposo. Exploramos el flexor profundo estabilizando la
articulación IFP y pidiendo al paciente que flexione la IFD. Para explorar el
flexor superficial se valora si se flexiona la IFP mientras se mantienen los
dedos adyacentes en extensión completa.
Sección de tendones extensores: sospechamos que existe una sección
de un tendón extensor cuando se pierde la extensión activa de alguna de las
articulaciones de los dedos.
Principios básicos de la reparación
tendinosa
Los tendones se afectan a cualquier
nivel. Siempre que sea posible debe hacerse reparación primaria con el objetivo
de aproximar los bordes del tendón. De forma habitual se realiza una sutura
intratendinosa con monofilamento (nylon) de 3-0 o 4-0 y una sutura continua en
el peritendon con monofilamento de 5-0 o 6-0. Tras la sutura se realizará un
vendaje blando e inmovilización con férula con el fin de evitar la tensión de
zona tendinosa suturada.
Otras Alteraciones frecuentes de
Muñeca y Mano
Tenosinovitis estenosante de DeQuervain: se trata de un proceso inflamatorio
de los tendones del primer compartimento extensor. Es más frecuente en mujeres
de 30 a 50 años. Se caracteriza por un dolor intenso en la estiloides radial
que se agudiza con la maniobra de Filkenstein (escondiendo el pulgar en el puño
mientras se inclina la mano en sentido cubital). El tratamiento consiste en
inmovilización y AINE. Pueden ser eficaces las infiltraciones con corticoides.
Las formas más rebeldes requieren tratamiento quirúrgico.
Síndrome del túnel del carpo: neuropatía
por compresión más frecuente de todo el organismo. Más frecuente en mujeres de
edad media. Se caracteriza por parestesias en 1º, 2º, 3º y mitad radial del 4º
dedo, inicialmente de predominio nocturno. La maniobra de Durkan positiva
(presión sobre el túnel carpiano con reproducción de la sintomatología en menos
de 30 segundos) es el test de exploración más sensible y específico.
Infecciones de la mano
Etiología: los patógenos implicados
con mayor frecuencia por orden son el S. aureus (60%), el estreptococo y
los bacilos gram negativos como la E. coli.
Formas clínicas
Paroniquia o panadizo periungueal: es la infección más frecuente de la
mano. Afecta a tejidos blandos periungueales habitualmente en su base y borde
donde origina tumefacción, enrojecimiento y dolor intenso con o sin presencia
de pus.
Panadizo: se suele provocar por un pinchazo
local que afecta al pulpejo del dedo. También puede afectar a zona volar y
dorsal del resto del dedo.
Tenosinovitis aguda supurada: se produce la inflamación de las
vainas tendinosas de 1º, 5º o 2º-4º dedos desde el pliegue palmar medio hasta
la articulación inerfalángica distal y/o afectación de eminencias tenar e
hipotenar.
Infección de espacios aponeuróticos
profundos.
Tratamiento general
Infecciones leves: antibióticos (ampicilina) y calor
local húmedo intermitente.
Infecciones
más graves o si no mejora: drenaje
quirúrgico y limpieza.
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