Técnica II: Intubación

La intubación quizá sea uno de los procedimientos que nos cause mayor temor a la hora de realizarlar esta técnica en  las primeras ocasiones. Sin embargo, es una técnica que puede llegar a salvar la vida de tu paciente y por lo tanto es necesario dominarla. 

El manejo de la vía respiratoria incluye la identificación de una ventilación inadecuada, el reconocimiento de factores de riesgo que predicen una vía aérea difícil y las técnicas usadas para intubar de manera segura.

Las INDICACIONES DE INTUBACIÓN y VENTILACIÓN MECÁNICA EN URGENCIAS son:
  • La apnea (paro cardiaco o respiratorio)
  • La claudicación ventilatoria: pacientes con incapacidad para respirar por si
solos; en la gasometría arterial muestran hipoxemia y PaCO2>50 mmHg con
pH arterial <7,30; generalmente tiene frecuencia respiratoria mayor de 35 o
respiración boqueante ineficaz; se incluyen en este grupo los pacientes con
enfermedades neuromusculares con capacidad vital forzada (CVF) < 10 ml/Kg.
  • La hipoxemia crítica (PaO2 < 60 mmHg con FiO2>0,6) en la que no esté
indicada VMNI
  • La necesidad de proteger las vías respiratorias: pacientes en coma, necesidad de lavado gástrico o gastroscopia en pacientes disminución del nivel de conciencia, necesidad de anestesia general, TCE grave, etc.

¿Qué dificulta el procedimiento?

·           -  Protusión excesiva del maxilar

·           - Incisivos superiores muy prominentes

·           - Apertura oral < a 3 dedos

·           - Distancia mentón-hioides < a 3 dedos

·          -  Distancia de mandíbula a cartílago tiroides < a 2 dedos

·           - Cuello corto y/o muy ancho

·           - Obstrucción o alteración de la vía aérea (e.g. angioedema)

La clasificación de Cormack-Lehane, valora en 4 grados la dificultad de intubación  según la visualización de las estructuras laríngeas:

·              Grado I: Se visualiza la glotis, las cuerdas vocales, las comisuras anterior y posterior

·              Grado II: Se visualiza epiglotis y la glotis parcialmente

·               Grado III: Se visualiza solamente epiglotis, no se observan las cuerdas vocales

·               Grado IV: No se observa ni glotis, ni epiglotis.

  Las técnicas en el manejo de la vía aérea incluyen no invasivas (mascarilla) y procedimientos avanzados (intubación endotraqueal, cricotiroidotomía):

  La mascarilla no se sella completamente cuando el paciente presenta barba, ausencia de piezas dentales o trauma facial. Los tejidos blandos pueden obstruir la vía aérea en pacientes obesos o ancianos por pérdida de tono muscular. Puede existir una resistencia elevada a la ventilación como en los pacientes asmáticos.

Material Intubación

Pasos: 

1. Prepara tu material: (este paso se habra echo previamente pues ante la urgencias no se puede revisar el equipo)

Revisa la luz del laringoscopio

Coloca un estilete dentro del tubo endotraqueal (TET), la punta del estilete no debe sobrepasar la punta del TET, evita rasgarlo o incluso perforarlo

Revisa el globo del TET con una jeringa de 10 ml. y conecta la succión

Prepara hojas de laringoscopio. La mayoría de los adultos requiere una Macintosh curva 3 o 4. La Miller recta es preferible cuando la vía respiratoria está muy anterior o no es posible la visualización de cuerdas vocales con hoja Macintosh.

Los TET tienen un diámetro de 2.5 mm a 9 mm. En la mayoría de las mujeres 7.5 mm es lo normal, en hombres 8.0 mm. Existen tubos más pequeños para niños menores de 8 años, ya que el cartílago cricoides es la parte más estrecha de la vía aérea

En adultos coloca sábanas o almohadillas por debajo de la cabeza para colocarla en la mejor posición y visualizar correctamente las cuerdas vocales

Se retira cualquier dentadura falsa o suelta así como debris en la boca y orofaringe.

Partes TET

2. Oxigenar

Cualquier paciente que requiera intubación traqueal urgente debe recibir inmediatamente  flujo alto de oxígeno a la mayor concentración posible. Esto normalmente se hace con ayuda de una mascarilla facial con reservorio de oxígeno, aunque no proporcione altas concentraciones de oxígeno como la bolsa mascarilla de válvula de exhalación de un sentido. Si tu paciente es cooperador, será suficiente ocho respiraciones profundas las cuales aportarán el mismo grado de preoxigenación.

3. Flojito y cooperando

Para una adecuada Secuencia Rápida de Intubación (SRI) es necesario utilizar un sedante y un bloqueador neuromuscular, para llevar al paciente a la inconsciencia y flacidez. De esta manera mitigaremos las respuestas no benéficas para lograr una laringoscopia e intubación adecuadas. La combinación de estos dos grupos de fármacos ha resultado en una eficiente fórmula para nuestra emergencia. El pancuronio está contraindicado en SRI ya que causa taquicardia y liberación de histamina.

4. Inducción a la sedación del paciente.

Se utiliza UNO de los siguientes fármacos:

Etomidato (0.3  mg/kg), ideal en caso de hipotensión o PIC aumentada

Tiopental (3 a 5 mg/kg), aporta propiedades anticonvulsivantes

Ketamina (1 a 2 mg/kg), ideal en caso de vía aérea reactiva ya que broncodilata

Propofol (1.5 a 3 mg/kg)

Midazolam (0.2 a 0.3 mg/kg), frecuentemente subdosificado

Metohexital (1 to 3 mg/kg), funge también como neuroprotector

5. ¡Quieto!

Es necesario paralizar para facilitar la intubación endotraqueal en pacientes sin riesgo de vía aérea difícil. Se utilizan bloqueadores neuromusculares como:

       Succinilcolina (1.5 mg/kg) con inicio de acción al minuto, parálisis requerida a los 45 a 60 segundos, y reducción del efecto a los 10 min. Este agente puede causar aumento de la presión intraocular y/o incremento transitorio de la PIC. No se debe usar en pacientes con sospecha  o diagnóstico  de hiperkalemia, denervación neuromuscular, hipertermia maligna, distrofia muscular, rabdomiolisis, quemaduras dentro de las 72 horas previas y AVC dentro de las 72 horas previas.

6. Coloca el tubo

El mango o empuñadura del laringoscopio se toma con la mano izquierda y la hoja es colocada en la orofaringe.

Se levanta la hoja hacia arriba y hacia los pies del paciente hasta que puedan verse las cuerdas vocales, cuidado con apoyar la pala sobre las piezas dentales. 

Si tienes ayudante, apoyate de la maniobra de Sellick.

Maniobra Sellick

La hoja debe ser insertada y empujada recorriendo a lo largo de la pared derecha o de la línea media, rechazando la lengua hacia el lado izquierdo

No cometas el clásico error del novato, evita la terrible palanca muñequeando, pues dañarás los dientes superiores.

Avanza la hoja con cuidado hacia la epiglotis, nunca debes perderla de vista.

El TET es colocado a través de las cuerdas vocales.

Debes retirar el estilete una vez que el TET pase las cuerdas vocales.

Cuando la hoja del laringoscopio está colocada de manera adecuada, son visibles la epiglotis, glotis y cuerdas vocales.

Si te fue imposible intubar, aún tienes como opción la Mascarilla Laríngea.

Mascarilla laríngea

7. Confirma la ubicación

Confirma la ubicación del TET inmediatamente, observando el paso del mismo a través de las cuerdas vocales, auscultación, capnometría, ultrasonido, etc…

Los ruidos respiratorios deben ser iguales en ambos lados, ya que si están ausentes o disminuidos del lado izquierdo significa que has intubado el bronquio derecho. Checa también en epigastrio y, si escuchas ruidos al insuflar, sospecha intubación esofágica.

Una vez colocado y confirmado, el tubo se fija a los labios del paciente.

Diferentes métodos de fijación de TET

Recuerda que cualquier paciente con intubación endotraqueal (o que la requiera) cumple con un criterio de admisión a la UCI, pero esto no necesariamente quiere decir que vaya a ser admitido.
La maniobra de Sellick, la cual consiste en aplicar presión sobre el cartílago cricoides ocluyendo la laringo-faringe en un 35%, no se recomienda. Aunque algunos estudios dicen que la presión sobre el cricoides genera una barrera para facilitar la inserción de la vía aérea avanzada, la mayoría de los estudios ha demostrado que impide la colocación, afecta la tasa de ventilación exitosa, y dificulta la ventilación. Puede ocurrir aspiración a pesar de la aplicación de presión