Fibrinolisis Extrahospitalaria

Es un tratamiento revascularizador farmacológico del IAM (Infarto Agudo de Miocardio). Consiste en la infusión endovenosa de un activador del plasminógeno con capacidad de disolver la matriz de fibrina del trombo.

Existen numerosos tipos de fibrinolíticos com por ejemplo: la Uroquinasa, la Estreptoquinasa, la Anistreplasa (APSAC), la Activador tisular del plasminógeno (rt-PA), la Reteplasa y la Tenecteplasa (TnK).

Caractersiticas de los pacientes a los que se le aplica

Dolor típico >20min que no cede con NTG (nitroglicerina)

EKG con ST elevado >2 mm 

Sin contraindicaciones absolutas.

Estabilidad hemodinámica

Riesgo hemorrágico no elevado

Contraindicaciones absolutas

Hemorragia intracraneal previa.

Lesión vascular cerebral estructural conocida.

Neoplasia intracraneal conocida.

Ictus isquémico 3 meses previo.

Sospecha de disección de aórtica.

Hemorragia activa o diátesis hemorrágica.

Traumatismo craneal o facial cerrado importante, 3 meses previo.

Uso actual anticoagulantes

Contraindicaciones relativas

Antecedentes HTA crónica grave, mal controlada.

HTA grave mal controlada (PAS>180mmHg o PAD>111mmHg)

Ictus isquémico de más de 3 meses, demencia o patología intracraneal

RCP traumática o prolongada>10 minutos

Cirugía mayor en 6 semanas

Hemorragia interna reciente (2-4 semanas previas)

Punciones vasculares en lugares no comprensibles

Embarazo

Úlcera péptica activa

Tratamiento

1. Tratamiento antiagregante

Ácido acetil salicílico (300mg VO) / Acetil salicilato de lisina (540mg. IV)

Clopidrogel 300 mg. VO (si alergias o intolerancia al Ácido acetil salicílico)

2. Tratamiento antitrombótico

Pacientes ≤ 75 años —HBPM / Enoxiparina.

1. Enoxiparina 30 mg I.V en bolo

2. A los 15 minutos fibrinolisis, Enoxiparina S.C 1mg/Kg

Pacientes > 75 años o con insuficiencia renalà Heparina sódica 1 %.

Bolo IV de 60 UI/Kg (máximo 4000 UI)

A los 15 minutos fibrinolisis, perfusión Heparina sódica 12UI/kg/hora (máximo 1000 UI) en bomba de perfusión continua (BPC).

3. Tratamiento fibrinolíticoà Tenectoplasa. TnK

1 vial contiene  10000 UI tenecteplasa (50mg)

Peso paciente	UI administradas	ml	mg
<60Kg	6000UI	6ml	30mg
60-70Kg	7000UI	7ml	35mg
70-80Kg	8000UI	8ml	40mg
80-90Kg	9000UI	9ml	45mg
>90Kg	10000UI	10ml	50mg

Cuidados pre-fibrinolisis

Explicar el procedimiento al paciente. Atender su estado emocional y resolver todas sus dudas.

Monitorización electrocardiográfica continua con monitor-desfibrilador. Toma constantes.

Realización EKG de 12 derivaciones.

Canalización de 2 vías venosas periféricas (VVP) de ancho calibre.

Extracción de analíticas.

Oxigenoterapia.

Infundir si se puede solución salina. No dextrosa.

Prepara la medicación a utilizar.

Cuidados durante la fibrinolisis

Iniciar tratamiento antiagregante

Administrar bolo IV de Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM) ó Heparina Sódica

Administrar Tenecteplasa (TNK) sólo. Bolo 10sg. Lavado línea con SF antes y después de la administración.

A los 15 min continuar con tratamiento antitrombótico.

Medidas farmacológicas de soporte.

Vigilancia estrecha de constantes y ECG (arritmias).

Vigilancia del estado neurológico

Examinar lugares punción en busca de hemorragias.

Valorar de forma continua el dolor.

Cuidados post-fibrinolisis

Control constantes y registro EKG según protocolo.

Control de posibles arritmias cardíacas.

Preparar medicación y dispositivos de urgencia.

Valoración del dolor.

Vigilancia de posibles focos hemorrágicos.

Registrar todas las acciones realizadas.

Transferencia a UCI.

Limpiar y reponer material.

Criterios de reperfusión

Desaparición del dolor

Normalización del ST

Aparición de arritmias sin compromiso hemodinámico (arritmias de reperfusión)

RIVA (Ritmo idioventricular acelerado)

TV/FV (Taquicardia ventricular/fibrilación ventricular) autolimitadas y bien toleradas.

EV (extrasitoles ventriculares)

Efectos secundarios

Frecuentes

Hipotensión.

Arritmias de reperfusión.

Dolor precordial.

Hemorragia sistémica o en el lugar de punción.

Reacción febril.

Reacciones alérgicas.

Poco frecuentes

Hemorragias internas.

Rotura cardiaca

Reoclusión

ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA en UCI

• Control de temperatura y tensión arterial, cada 4 horas, vigilar estrechamente los niveles de conciencia y la posible existencia de shock hipovolémico, hipotensión brusca, etc.

• Control de la frecuencia cardiaca y respiratoria cada 4 horas

• Control de diuresis cada 8 horas. En caso de enfermedad renal asociada, el control se hará horario. Además de la cantidad de orina hay que valorar el aspecto por la posibilidad de presentar hematuria.

• Vigilar el correcto funcionamiento de la bomba de perfusión y de la permeabilidad de la vía arterial.

• Control de los líquidos intravenosos a perfundir, para ello se controlará la permeabilidad de las vías arterial y venosa. Vigilar el posible sangrado por la inserción de las vías.

• Una vez iniciada la fibrinolisis el paciente habitualmente puede comer y si se conoce cuando se realizará el control por parte del servicio de radiología, se le deja a dieta líquida antes del control.

• Reposo absoluto: las movilizaciones permitidas sólo se realizaran en bloque y teniendo mucho cuidado con las vías.

• Realizar los controles analíticos solicitados. Si aparecen valores de menos de 100mg/dl de fibrinógeno hay que parar la perfusión y avisar al médico.

• Valorar el dolor, ya que la fibrinolisis se realiza en isquemias agudas que habitualmente son muy dolorosas.

El tratamiento con uroquinasa es fibrinolítico, lo que quiere decir que lo que se soluciona es la obstrucción del sistema arterial, pero no la causa que originó dicha obstrucción. Por lo tanto  hay que tener en cuenta que después de la fibrinolisis se tendrá  que solucionar la causa mediante intervención quirúrgica.