Intubación Difícil.

La intubación endotraqueal se considera difícil cuando la inserción del tubo requiere más de tres intentos o dura más de 10 minutos; durante la ventilación con AMBÚ y mascarilla, el intensivista evalúa las vías respiratorias superiores, lo que le permite presuponer la existencia de una intubación difícil y anticiparse a las dificultades con el suficiente tiempo de reacción.

La presencia de ciertos signos implica una mayor probabilidad de intubación endotraqueal difícil como son:

Antecedentes de intubación difícil.

Test de Mallampati-Samsoon, que clasifica la dificultad de intubación en 4 grados según la visualización de las estructuras faríngeas con el paciente sentado con la boca abierta y la lengua protuida al máximo sin realizar fonación. Es difícil de realizar en UCI.

Longitud tiro-mentoniana inferior a 6´5cm.

Micrognatia (retracción mandibular o mandíbula muy pequeña).

Incisivos prominentes.

Cuello corto y grueso.

Obesidad.

Movilidad cervical reducida.

Apertura bucal reducida.

En estos pacientes, el mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea y la intubación posterior se realiza mediante otros dispositivos cuya descripción exhaustiva excede los objetivos de esta guía, por lo que sólo te presentamos alguno.

Dispositivos Supraglóticos.

Mascarillas Laríngeas. Existen varios tipos, unos más evolucionados que otros, y que describimos a continuación:

ML clásica: es un dispositivo que se inserta en la orofaringe y cubre la apertura glótica en su totalidad. El borde de la mascarilla es un manguito inflable de silicona que llega al espacio hipofaríngeo, creando un sello que permite la ventilación con una presión positiva no superior a 20cm de H₂O. Unido a la parte posterior queda el tubo de vía aérea que se conecta al respirador o a un ambú.

ML Proseal: éste diseño intenta mejorar la protección de la vía aérea frente a la aspiración y malposición con un tubo de drenaje gástrico que discurre paralelo al tubo de la vía aérea.

ML Flexible: el tubo de la vía aérea es de silicona y con un refuerzo metálico en su interior para evitar que se obstruya cuando se dobla.

ML Fastrach o de intubación: una vez insertada, se ventila al paciente hasta pasar el TET a través de la mascarilla.

ML desechable: mezcla de mascarillas de Fastrach, Proseal y clásica fabricadas con material desechable.

ML C-Trach: es una variedad de la mascarilla laríngea Fastrach que lleva una cámara incorporada, la cual permite, una vez se ha introducido en la hipofaringe, situar un monitor en la parte externa de la mascarilla y realizar así la inserción del TET bajo visión directa.

Combitubos.

Son tubos faringo-esofágicos que se usan para ventilar en situaciones de urgencia y con escaso espacio e iluminación (Ej. en accidentes de tráfico, pacientes en decúbito prono,...). Básicamente consisten en un tubo de látex con dos luces independientes, una luz va al esófago y otra a la tráquea.

Intubación con Fibrsocopio.

Esta técnica requiere tiempo para su preparación y realización; aunque, en principio, no está indicada en situaciones de urgencia, es la técnica de elección en pacientes con intubación difícil si se dispone de tiempo, y también si existe fractura cervical y/o indicios de fractura traqueo-bronquial.

Se puede realizar esta técnica a través de una mascarilla laríngea (como la Fastrach) mediante la que mantenemos al paciente ventilado para dar tiempo a realizar la fibroscopia y pasar a través del fibroscopio un TET.

Intubación Mediante Guía Luminosa(airtrack).

Dispositivo que, mediante una serie de prismas, permite una completa visualización de la glotis sin hiperextensión cervical; es especialmente útil si no disponemos de fibroscopio. Es importante lubricar bien el canal por el que se introduce el tubo y pasarlo con cuidado y con el balón bien desinchado pues se puede romper.

Otras Técnicas.

Sólo mencionarte que existen otras técnicas de inserción de una vía aérea, como la cricotiroidotomía de urgencia y la intubación retrógrada.