Tromboembolismo Pulmonar (TEP) y Trombosis Venosa Profunda (TVP)

El tromboembolismo pulmonar (TEP) y la trombosis venosa profunda (TVP) son dos manifestaciones de un único proceso patológico, la enfermedad tromboembólica venosa (ETV). La mayoría de los pacientes con TEP tienen también una TVP, pero ambas pueden aparecer de forma aislada.

La TVP se origina por la formación de un coágulo oclusivo dentro de algunas de las venas del sistema profundo, generalmente de las extremidades inferiores. El TEP es la consecuencia de la retención en el filtro que representa la circulación pulmonar de émbolos provenientes de la liberación total o parcial de un coágulo venoso.

El TEP es la manifestación más grave de la ETV y constituye un importante problema de salud pública debido a su elevada incidencia, morbimortalidad y consumo de recursos sanitarios.

Síntomas Guía y Signos Exploratorios

El TEP habitualmente se presenta de forma aguda, constituyendo la disnea y el dolor torácico los síntomas más frecuentes, aunque inespecíficos como la tos o la sensación de angustia. Otros síntomas menos frecuentes son la hemoptisis, la sensación de inestabilidad e incluso el síncope. La taquicardia y la taquipnea son hallazgos frecuentes en la exploración, pero también inespecíficos. Por otra parte, se calcula que un 40-50% de los TEP pueden cursar de forma asintomática.

En los TEP que cursan con sintomatología se han diferenciado tres síndromes clínicos como forma de presentación.

El síndrome de infarto pulmonar que aparece en el 70% de los TEP sintomáticos y que suele cursar con dolor torácico asociado o no a disnea, radiografía de tórax habitualmente patológica, electrocardiograma normal e hipoxemia discreta.

El síndrome de disnea aislada, que aparece en el 25% de los casos sintomáticos y que suele manifestarse por hipoxemia grave, radiografía de tórax frecuentemente sin alteraciones evidentes y electrocardiograma con signos de sobrecarga derecha o arritmias.

El síndrome de colapso circulatorio donde predominan los signos de inestabilidad hemodinámica que es la forma de presentación de un 5% de los TEP sintomáticos.

Abordaje Diagnóstico, Diagnóstico Diferencial y Criterios de Confirmación

El diagnóstico de sospecha se basa en un conjunto de síntomas, signos y pruebas elementales (electrocardiograma, radiografía de tórax y gasometría arterial), asociados o no a factores de riesgo para la ETV. El conjunto de síntomas es tan inespecífico que casi cualquier afectación pulmonar o cardiaca podría ser confundida con una embolia pulmonar, para confirmarla o excluirla son necesarias otras pruebas, que dado su coste y disponibilidad es necesario ordenar mediante algoritmos. El TEP puede presentarse en un amplio espectro clínico que va desde la ausencia de síntomas a la hipotensión y colapso circulatorio.

Los pacientes en estado crítico (inestabilidad hemodinámica, hipoxia grave) deben ingresar en una UCI y allí ser evaluados para tratamiento fibrinolítico. En pacientes hemodinámicamente estables, resulta prioritario diseñar una estrategia sencilla que permita excluir con suficiente fiabilidad el diagnóstico de TEP, evitando la realización de otras pruebas.

Graduar la sospecha clínica debe ser la primera actuación en el abordaje diagnóstico, porque confiere a las pruebas de laboratorio y de imagen de suficiente significado para excluir o confirmar la enfermedad.

Escala simplificada de Wells

Escala Grupo de Ginebra

Los dímeros D (DD) son productos de degradación de la fibrina presente en un trombo. Su presencia en plasma indica la existencia de fibrinólisis y trombosis. En múltiples estudios se ha demostrado que tienen una sensibilidad muy elevada para la ETV, pero baja especificidad, ya que pueden asociarse a otras situaciones clínicas muy diversas en las que también se producen fenómenos de trombosis y trombólisis, como son coagulación intravascular diseminada, sepsis, traumatismos, post-operatorios, cáncer, infecciones, estados y procesos inflamatorios, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, hepatopatía, infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular, conectivopatías, trombosis arterial, obesidad, preeclampsia y hemorragia reciente.

Otras situaciones no patológicas como el embarazo y la edad avanzada también pueden cursar con niveles altos de DD. Para la determinación del DD existen técnicas cualitativas, actualmente en desuso, y cuantitativas. De las técnicas cuantitativas las de mayor sensibilidad y valor predictivo negativo son las realizadas mediante ELISA.

Para utilizar correctamente el DD hay que establecer previamente la probabilidad clínica. En pacientes con probabilidad clínica baja y DD negativos, medidos por técnicas de alta sensibilidad como un ELISA rápido o métodos turbidimétricos, se ha demostrado que el TEP puede descartarse con seguridad.

En pacientes con probabilidad clínica moderada la experiencia es más limitada, aunque algunos autores aceptan la posibilidad de excluir el TEP, especialmente si el DD se ha medido utilizado un ELISA rápido.

En pacientes con probabilidad clínica alta los DD negativos no excluyen el TEP, por lo que no es útil determinarlos.

La angiografía por tomografía computarizada helicoidal (angio-TAC) permite la obtención de imágenes del árbol arterial pulmonar adecuadas, al menos hasta las ramas subsegmentarias. En general, la calidad de la imagen se relaciona con menor espesor de corte, de intervalo de reconstrucción y de tiempo de corte. Se aconseja un espesor de corte de 3 mm e incluso si fuera posible de 2mm, y un intervalo de reconstrucción de 2mm.

Es la prueba más sensible para detectar defectos en la perfusión pulmonar, pero es poco específica para el diagnóstico del TEP, puesto que la ausencia de perfusión puede estar causada por otras patologías respiratorias. Un patrón gammagráfico de “alta probabilidad” junto con una probabilidad clínica alta confirma el TEP. El resto de combinaciones de patrones gammagráficos y probabilidades clínicas no permiten tomar decisiones definitivas y obligan a la realización de pruebas diagnósticas adicionales.

La prueba más rentable cuando en la radiografía de tórax existen alteraciones (infiltrados, condensaciones, atelectasias…) sería la angio-TAC, ya que con bastante seguridad, la gammagrafía no será diagnóstica.

Una gammagrafía normal descarta el TEP.

Cuando a pacientes con TEP se les practica una flebografía convencional de miembros inferiores se demuestra TVP en aproximadamente el 80%, de ellas 20% distales, aunque más de la mitad cursa sin síntomas. Esto justifica que las pruebas de detección de TVP se hayan incorporado al arsenal diagnóstico de pacientes con sospecha de TEP. La opción más utilizada es realizar una ecografía venosa de miembros inferiores, para aumentar la sensibilidad diagnóstica y reducir al mínimo el número de pacientes sin diagnóstico concluyente, candidatos a arteriografía.

El principal criterio diagnóstico de trombosis es la falta de compresibilidad venosa. Es sensible y específico en el territorio femoropoplíteo cuando existe clínica de TVP, disminuyendo en miembros inferiores asintomáticos, donde la mayoría de los trombos no ocluyen totalmente la luz venosa.

Si a pesar de la realización de una gammagrafia pulmonar y una ecografía de miembros inferiores, éstas no fueran concluyentes, existen varias opciones válidas en el proceso diagnóstico del TEP, cuya elección dependerá mucho de la disponibilidad de las técnicas en cada centro. Se podría plantear la realización de un angio-TAC, repetir seriadamente una ecografía venosa de miembros inferiores durante los primeros 10 días, aunque esta estrategia no ha sido evaluada en pacientes con pobre reserva cardiorrespiratoria, la realización de una resonancia magnética nuclear (RMN) e incluso una angiografía pulmonar.

Estratificación del Riesgo y Niveles de cuidados Iniciales.

El pronóstico del TEP puede variar en cada caso y el tratamiento no siempre es igual. Es necesario valorar rápidamente la gravedad, a la vez que el riesgo hemorrágico, para la toma inmediata de decisiones terapéuticas. La gravedad viene definida por la repercusión hemodinámica.

La hipotensión define el colapso circulatorio y la indicación de tratamiento fibrinolítico. En todos los casos es necesario considerar el riesgo hemorrágico antes de iniciar el tratamiento anticoagulante. Este solo debe evitarse ante la presencia de contraindicaciones absolutas: hemorragia interna activa y hemorragia intracraneal espontánea reciente, en cuyo caso habrá que optar por colocar un filtro de vena cava inferior.

En ausencia de contraindicaciones, se debe iniciar el tratamiento anticoagulante ante la sospecha clínica de TEP sin esperar su confirmación mediante las técnicas de imagen.

Además, se debe:

a) Calmar el dolor usando preferentemente antiinflamatorios no esteroideos, ya que los derivados mórficos tienen un efecto hipotensor que hay que tener en cuenta en los pacientes con TEP.

b) Administrar oxigenoterapia suplementaria.

c) Instaurar medidas de soporte hemodinámico si fueran necesarias, para lo que el paciente debería pasar a una UCI.

d) Indicar reposo hasta que transcurran 48-72H con tratamiento anticoagulante adecuado. El reposo va a estar determinado según la capacidad del paciente.

e) En caso de la presencia concomitante de TVP se deberá aplicar un vendaje elástico compresivo de intensidad decreciente desde el tobillo para evitar el síndrome postrombótico.

Tratamiento

La anticoagulación constituye el pilar fundamental del tratamiento de la ETV. Las guías de práctica clínica recientes recomiendan, de forma general, comenzar el tratamiento con heparinas de bajo peso molecular (HBPM) o con heparina no fraccionada (HNF) durante al menos 5 días, utilizando a la vez los derivados cumarínicos, con los que se continuará el tratamiento en monoterapia una vez alcanzado un INR estable mayor de 2.

Existen bastantes ensayos clínicos controlados y metaanálisis que han demostrado que las HBPM son al menos tan efectivas como la HNF para el tratamiento agudo de la ETV y probablemente con menos riesgos de hemorragia. Además, su mayor biodisponibilidad y vida media más prolongada, que permite su administración una vez al día o en dos veces, junto a una respuesta anticoagulante predecible ajustando la dosis según el peso sin necesidad de controles de laboratorio ha hecho que, en la actualidad, las HBPM hayan sustituido en gran parte a la HNF para el tratamiento inicial de la ETV. Incluso, se recomienda ya su uso con un nivel de evidencia “A” frente al de la HNF en los casos de TEP sin afectación hemodinámica.

En los pacientes con TEP que presenten compromiso hemodinámico debe utilizarse HNF para poder realizar tratamiento fibrinolítico, si no existen contraindicaciones para el mismo. Se recomienda que este tratamiento se administre por vía sistémica y no localmente mediante catéter. Los diferentes agentes fibrinolíticos que se han ensayado parecen tener una eficacia similar. Sin embargo, pensando en que la administración en 2H, que permite el activador tisular del plasminógeno recombinante (Alteplase), provoca un lisis más rápida del trombo y mejora antes la situación hemodinámica, sería preferible utilizar este preparado que tiene un tiempo de infusión corto.

RESUMEN DE RECOMENDACIONES DE ACTUACIÓN Y NIVEL DE EVIDENCIA

Clínica

• En todos los pacientes con sospecha de TEP debería evaluarse y documentarse su probabilidad clínica (C)

• Cuando se descarta un TEP debería plantearse y buscarse siempre una explicación alternativa (C)

Dímeros-D

• La determinación de los Dímeros D en sangre solo debe considerarse tras evaluar la probabilidad clínica de TEP (B)

• La determinación de los Dímeros D no debe realizarse en casos con alta probabilidad clínica de TEP (B)

• Una determinación negativa de Dímeros D realizada con un método fiable (Vidas, MDA) excluye el TEP en pacientes con baja probabilidad clínica sin necesidad de pruebas adicionales de imagen (B)

Técnicas diagnósticas de imagen

• El angio-TAC es la técnica de imagen inicial recomendada para el diagnóstico del TEP en situación estable (B)

• Pacientes con angio-TAC de buena calidad negativo no requieren nuevas exploraciones ni tratamiento para el TEP (A)

• La gammagrafía puede considerarse como técnica inicial de diagnóstico si: a) está disponible, b) la Rx de tórax es normal, c) no hay una enfermedad significativa cardiopulmonar sintomática concurrente, d) se usan criterios estandarizados de interpretación, y e) un resultado no diagnóstico siempre se sigue de otra prueba de imagen. (B)

• Cuando la gammagrafía es normal, se puede excluir el TEP de forma fiable (B), pero existe una minoría significativa de resultados con alta probabilidad gammagráfica de TEP que son falsos positivos (B)

• En pacientes con clínica concomitante de TEP y TVP, una Ecografía de MMII como técnica inicial con frecuencia es suficiente para confirmar la existencia de una ETV (B)

• Una ecografía simple de MMI normal no permite excluir una TVP subclínica (B) TEP con afectación hemodinámica

• El angio-TAC o la ecocardiografía permiten un diagnóstico fiable del TEP con afectación hemodinámica (B)

• La fibrinolisis es el tratamiento de primera elección para el TEP con afectación hemodinámica (B), y puede instaurarse basados sólo en datos clínicos si existe un riesgo de paro cardiaco inminente (B); recomendándose un bolo de 50mg de alteplase (rt-PA) (C)

• Las técnicas cruentas (fragmentación del trombo o colocación de filtro en VCI) podrían ser consideradas en centros que dispongan de la experiencia y los recursos necesarios (C)

Tratamiento

• La fibrinolisis no debe utilizarse como tratamiento de primera línea en el TEP sin repercusión hemodinámica (B)

• El tratamiento con heparina en los pacientes con probabilidad clínica alta o intermedia de TEP debe iniciarse antes de realizarse las técnicas diagnósticas de imagen (C)

• La heparina no fraccionada (HNF)* debería considerarse: a) como una primera dosis de tratamiento en bolo (80 UI antifactor Xa/kg de peso ó 5.000 UI); b) en TEP con afectación hemodinámica, o c) cuando pueda necesitarse revertir rápidamente sus efectos (C)

• Aparte de esto, la utilización de heparinas de bajo peso molecular (HBPM)* debería preferirse al de HNF por su mayor facilidad de uso con igual eficacia y seguridad (A)

          • La anticoagulación oral sólo debe comenzarse cuando se ha confirmado la presencia de un TEP o una TVP (C)

          • La administración de heparina puede detenerse cuando la acción de los anticoagulantes orales alcanza el rango terapéutico con un INR entre 2.0-3.0 al menos dos días consecutivos (A)

          • La duración recomendada para el tratamiento anticoagulante oral es de 4-6 semanas cuando existen factores de riesgo transitorios (A), 3 meses en el primer episodio idiopático de ETV (A) y por lo menos 6 meses en otras circunstancias (C); el riesgo de recidivas debe sopesarse en cada caso con el de hemorragias para determinar la duración del tratamiento anticoagulante (C)

Otros

         • Las técnicas diagnósticas de imagen deberían realizarse durante la primera hora en el TEP con afectación hemodinámica y en las primeras 24 horas en el TEP en situación estable (C)

         • Debería estudiarse la existencia de trombofilia en pacientes menores de 50 años con TEP recurrente o en aquellos con antecedentes familiares de ETV comprobada

         • La búsqueda de un cáncer oculto sólo está indicada en casos de ETV idiopática cuando existe una sospecha por la clínica, la Rx de tórax o los análisis sanguíneos de rutina (C).

Algoritmo