Fiebre al regreso del trópico: Patología Tropical más Frecuente

PALUDISMO O MALARIA

Debido a la frecuencia y gravedad de la malaria, ante todo cuadro febril a la vuelta de un viaje al trópico es la primera patología que se debe descartar siguiendo el consejo clásico “toda fiebre al regreso del trópico es malaria hasta que se demuestre lo contrario”,  ya que ningún antipalúdico garantiza una protección total.

Está causada por cuatro especies: P. falciparum, P. vivax, P. malariae, P. ovale y P. knowlesî y se transmite por la picadura del mosquito Anopheles.

P. falciparum es la especie más frecuente y grave, se adquiere fundamentalmente en África subsahariana. Presenta síntomas entre 7 días - 1 mes.

P. vivax está presente en Asia y América Latina y puede tardar 3-6 meses en debutar, hasta un 2% de los pacientes con  pueden presentar fiebre después de un año.

P. knowlesî da lugar un paludismo atípico, con fiebre diaria, y puede llegar a ser grave (fiebre, dolor abdominal, trombocitopenia, fracaso renal e ictericia).

Cuatro países aportan más del 80% de casos estimados de malaria por P. vivax (Etiopía, India, Indonesia y Paquistán). La infección por P. vivax se ha asociado con malaria grave y muerte, a pesar que los riesgos de enfermedad grave y las tasas de fatalidad por infecciones con P.vivax no se han establecido en definitiva.

La fiebre es el síntoma principal. Aparecen otros síntomas inespecíficos como escalofríos, cefalea, náuseas, vómitos, dolor abdominal y mialgias.

La trombocitopenia sin leucocitosis asociada es un rasgo característico y puede aparecer esplenomegalia.

La malaria por P. falciparum es un cuadro especialmente grave y puede ser fatal si el paciente no recibe tratamiento en 24-48H, sobre todo en niños pequeños.

Complicaciones.

Malaria cerebral (disminución del nivel de consciencia, convulsiones, coma, papiledema, hemorragias retinianas), edema agudo de pulmón y distrés respiratorio, hipoglucemia, insuficiencia renal, ictericia, hemoglobinuria, acidosis láctica, anemia grave, CID, diátesis hemorrágica y colapso circulatorio.

A pesar de que la sospecha clínica es el punto clave para el diagnóstico, al ser síntomas inespecíficos es fundamental el estudio de sangre periférica en busca de parásitos. Para ello se deben realizar frotis y gota gruesa cuando el paciente esté febril y antes del inicio del tratamiento.

Estos permiten realizar el diagnóstico de especie y cuantificar el grado de parasitemia.

Además existen test rápidos que detectan antígenos del parásito con una especificidad del 90% y una sensibilidad que varía en función de la parasitemia.

Si los estudios son negativos, pero la sospecha es alta, se deben repetir cada 12 horas. En el caso de que no se pueda realizar el diagnóstico o éste se retrase más de 3 horas y con una alta sospecha de malaria se debe instaurar tratamiento antipalúdico empírico.

Tratamiento

Se recomienda las TCA (terapias combinadas con artemisinina, es decir, artesunato) como primera línea de tratamiento de la malaria por P. falciparum, el más peligroso de los parásitos de Plasmodium que infecta a seres humanos.

La malaria por P. vivax debe ser tratada con cloroquina en los lugares donde el medicamento todavía es efectivo, o por una TCA apropiada en áreas donde P. vivax es resistente a cloroquina. El tratamiento de P. vivax y ovale se debe combinar con un régimen de 14 días de primaquina para evitar recaídas.

Se administrara tratamiento vía parenteral en aquellos casos que cumplan criterios de gravedad o si el índice de parasitación supera el 4% de los hematíes visibles en personas no inmunes (o el 20% en inmunes).

En general, se diferencia el tratamiento según la gravedad: el caso de Malaria no complicada (ausencia de todas las complicaciones mencionadas anteriormente) o la presencia de alguna o más de las complicaciones (Malaria complicada o grave).

En el tratamiento de la malaria grave o complicada se debe de valorar el ingreso en UCI y se realiza de elección con artesunato parenteral (iv o im) 2,4mg/kg (siempre ajustarse al peso, incluso en obesos) a las 0, 12-24H seguido de una dosis diaria hasta que sea posible pasar a vía oral, asociado a doxiciclina.

Como alternativa o en caso de no disponibilidad del anterior: dihidrocloruro de quinina iv 20mg/kg a pasar en 4H (dosis de carga, máximo 1.200mg) diluido en SG5%, seguido de: 10mg dihidrocloruro quinina/kg/8H asociado a doxiciclina 100 mg/12 horas o clindamicina 10mg/kg/8H, máximo 900mg (en niños o embarazadas).

FIEBRE ENTÉRICA

Cuadro causado por Salmonella typhi (fiebre tifoidea) y paratyphi (fiebre paratifoidea). Se transmite por vía fecal-oral.

El subcontinente indio es la zona que presenta una mayor prevalencia, siendo aquí el riesgo 18 veces mayor que en otras zonas. Zonas de riesgo intermedio son América de Sur y Central, África, resto de Asia y Europa del Este.

Las manifestaciones clínicas aparecen habitualmente tras un periodo de incubación de 7- 14 días. Comienza con fiebre de aparición gradual y afectación progresiva del estado general.

Otros síntomas típicos son cefalea frontal, anorexia y bradicardia relativa. Característicamente existe estreñimiento persistente que alterna con episodios de diarrea. Los pacientes pueden presentar hepatoesplenomegalia. A medida que avanza la enfermedad la fiebre aparece de forma continua alcanzando los 39- 40ºC. Un 50% de los casos presentan un exantema máculo-papular en tronco. Posteriormente las heces se transforman en diarreicas. Entre los hallazgos de laboratorio se encuentran trombopenia, leucopenia y ligera elevación de las transaminasas.

Un 15% de los casos desarrollan graves complicaciones como hemorragia intestinal, perforación, miocarditis, encefalopatía e incluso la muerte.

El diagnóstico se basa en el aislamiento del agente etiológico, en sangre desde el inicio de la enfermedad y en heces y orina tras la primera semana.

Las pruebas serológicas (test de Widal) son de escasa utilidad, debido a su pobre sensibilidad y especificidad.

Las fluorquinolonas, levofloxacino 500mg/día o ciprofloxacino 500 mg/12H 10 días vo son el tratamiento de elección, pero dada la creciente aparición de resistencias deben utilizarse en los pacientes que no requieren ingreso hospitalario. En pacientes hospitalizados el tratamiento más apropiado es ceftriaxona 2 g/día iv o im 10-14 días. Otras alternativas terapéuticas son azitromicina 1g vo 5 días o cefixima 400 mg/día vo.

DENGUE

Se trata de un arbovirus transmitido por mosquitos del género Aedes. El virus presenta 4 serotipos (DEN-1 a DEN-4). Haber padecido el dengue confiere inmunidad frente a ese serotipo concreto, pero ante una segunda infección por otro serotipo diferente aumenta la posibilidad de presentar un dengue hemorrágico.

Tiene un periodo de incubación corto, 4-7 días, tras el cual aparece un cuadro pseudogripal con fiebre, artromialgias y cefalea retroocular y hasta en un 50% de los casos, adenopatías y exantema eritematoso macular o petequial.

En ocasiones, presenta un curso bifásico con mejoría los días 3-5, coincidiendo con la aparición del exantema, para empeorar después.

Son características la leucopenia, trombopenia, linfopenia con linfocitos activados e hipertransaminasemia.

Las formas más graves son el síndrome de shock por dengue y el dengue hemorrágico, ambos poco frecuentes en viajeros.

El diagnóstico inicial es clínico, pero se debe confirmar con serología, tanto en la fase aguda, como en la convalecencia, siendo diagnóstico el aumento de cuatro veces los títulos de anticuerpos.

El tratamiento es sintomático, debiendo de considerar el ingreso si aparecen manifestaciones hemorrágicas, trombopenia, hemoconcentración, derrame pleural e hipotensión. En estos casos, la fluidoterapia constituye la base del tratamiento. La fase de convalecencia puede ser muy larga cursando con astenia intensa.

ABSCESO HEPÁTICO AMEBIANO (AHA)

Es la manifestación extraintestinal de la infección por Entamoeba histolytica. Las manifestaciones clínicas aparecen tras un tiempo de evolución muy largo y el antecedente de viaje puede ser de meses o incluso años.

Las manifestaciones clínicas características son fiebre, dolor abdominal (habitualmente en hipocondrio derecho) y hepatomegalia dolorosa, aunque en ocasiones la fiebre puede ser el único hallazgo clínico. Sólo un pequeño porcentaje de pacientes presenta diarrea acompañante.

El diagnóstico inicial se realiza mediante ecografía abdominal y debe confirmarse con pruebas serológicas frente a Entamoeba histolytica.

El tratamiento se realiza con metronidazol 750mg/8H oral o iv durante 10 días junto con amebicidas intraluminales como paramomicina 30mg/kg/día en 3 dosis vo 7 días.

En ciertas ocasiones, cuando el absceso es de gran tamaño, presenta una localización periférica o no hay respuesta al tratamiento médico es necesario el drenaje percutáneo del absceso.

RICKETTSIOSIS

Son zoonosis que habitualmente afectan a mamíferos y se transmiten mediante la picadura de un vector que suele ser garrapatas y pulgas.

El periodo de incubación oscila entre 1-2 semanas tras la picadura del vector. Los cuadros más importantes son la fiebre botonosa del mediterráneo, fiebre botonosa africana, tifus murino y fiebre de las montañas rocosas.

Generalmente cursan con fiebre, cefalea, artromialgias, exantema maculopapuloso y en ocasiones se observa una escara de inoculación que es muy característica.

El diagnóstico se realiza mediante pruebas serológicas que detectan anticuerpos específicos.

El tratamiento antibiótico debe instaurarse precozmente, ya que reduce el curso de la enfermedad y previene la aparición de complicaciones y secuelas. Los fármacos de elección son doxiciclina (100mg/12H durante 5-7 días vo) o, para la fiebre botonosa del mediterráneo la alternativa es ciprofloxacino 750mg/12H 2 días vo.

El tratamiento con trimetroprim-sulfametoxazol está contraindicado porque aumenta la patogenicidad del microorganismo y la gravedad de la infección.

SCHISTOSOMIASIS

Se denomina Fiebre de Katayama a la infección aguda por S. haematobium, S. japonicum y S. mansoni.

Se debe sospechar en aquellos pacientes que presentan fiebre y eosinofilia junto con el antecedente de baños en agua dulce en zonas endémicas.

Los síntomas aparecen en las 2-6 semanas tras la exposición. La fiebre es el principal síntoma, acompañada de síntomas respiratorios, rash cutáneo y urticaria (aunque sólo el 9,5% de los pacientes presentan el cuadro completo).

La mayoría de los pacientes se recuperan espontáneamente al cabo de 2-10 semanas.

Posteriormente, se pueden producir complicaciones secundarias a la afectación crónica por el parásito. Estas varían en función de la especie infectante.

En el caso de S. haematobium el síntoma más precoz y frecuente es la hematuria. Más tardíamente causa fibrosis del tracto urinario produciendo uropatía obstructiva, pielonefritis y síndrome nefrótico.

S. mansoni produce lesiones en el intestino grueso y recto, con síntomas de disconfort abdominal y diarrea sanguinolenta causando también afectación hepática con hipertensión portal con función hepática normal.

S. japonicum produce diarrea y hepatoesplenomegalia, pudiendo producir afectación del sistema nervioso central (SNC) con encefalopatía difusa.

El diagnóstico consiste en la visualización de huevos del parásito en orina (S. haematobium) o heces (S. japonicum y S. mansoni) y mediante pruebas serológicas específicas.

El tratamiento se realiza con praziquantel: 20mg/kg/8H durante 3 días y repetir a los 3 meses), S. haematobium (20mg/kg/8H durante 3 días), S. mansoni y S. japonicum (20mg/kg/día en 3 dosis durante 1 día).

INFECCIONES RESPIRATORIAS

Las infecciones respiratorias agudas representan un 10-20% de los problemas de salud que sufren los viajeros durante el viaje.

Los cuadros de vías respiratorias altas, faringitis, bronquitis y cuadros gripales sin etiología específica son los más frecuentes, seguidos de infecciones de vías respiratorias bajas, fundamentalmente bronquitis y neumonía (sobre todo por S. pneumoniae).

En su mayoría los agentes etiológicos son microorganismos cosmopolitas (S. pneumoniae, VRS, Legionella, fiebre Q, etc) y sólo en una pequeña parte se trata de otros gérmenes más desconocidos, como hongos regionales (Histoplasma capsulatum, Coccidioides inmitis, Paracoccidioides brasiliensis y Blastomyces dermatitidis), Bordetella pertusis, etc.

Es muy importante tener en cuenta la tuberculosis, fundamentalmente debido al importante problema de salud pública que supone por su alta transmisibilidad.

Por otro lado, hay muchas enfermedades importadas que pueden simular al inicio una infección respiratoria. Entre ellas se encuentran malaria, fiebre tifoidea, fiebres hemorrágicas y Dengue.