El ingreso del paciente en la Unidad de Reanimación Postanestésica (URPA-REA)

El paciente será trasladado a la Unidad cuando se encuentre estable, y acompañado en todo momento por el anestesiólogo encargado de la intervención, y si es posible por una enfermera.

• Estará continuamente vigilado durante el traslado y si es necesario estará monitorizado.

• Una vez en la Unidad, el anestesiólogo que ha acompañado al paciente, debe informar a la enfermera de todo lo necesario para su vigilancia y tratamiento inmediato. Del mismo modo, se debe dar un informe verbal al anestesiólogo encargado de la Unidad, que recogerá:

– Antecedentes personales del paciente: edad, enfermedades y tratamientos farmacológicos, alergias medicamentosas, intervenciones quirúrgicas previas, discapacidades o dificultades en la comunicación.

– Alteraciones agudas del equilibrio ácido-básico, deshidratación, isquemia.

– Tipo de intervención realizada, vía de abordaje, duración, presencia de drenajes y complicaciones de la cirugía, como sangrado o isquemia prolongada.

– Tipo de anestesia y estado preanestésico: ayuno, premedicación, problemas durante la inducción, relajante y estado de reversión, tiempo y cantidad de opioides, balance de fluidos, parámetros durante la anestesia, datos de laboratorio, complicaciones, empleo de drogas vasoactivas, hemoderivados.

– Estado actual: estabilidad hemodinámica, nivel de consciencia, constantes, estado de la vía aérea.

– Tamaño, número y localización de las vías vasculares.

– Tipo de analgesia empleado y tiempos de administración.

• Si se ha producido alguna complicación, como dificultades en la intubación o reacción alérgica, habrá que dejar constancia escrita y emitir un informe, además de informar al paciente y a la familia, de cara a futuras intervenciones.

• A su llegada a la Unidad, el enfermo debe ser monitorizado. La monitorización básica mínima en todo paciente que ingresa es electrocardiograma continuo, tensión arterial y pulsioximetría.

• Lo recomendable es vigilar las constantes una vez cada 5 minutos hasta que esté estable, y luego espaciar el control a una vez cada 15 minutos, siempre que el estado del paciente lo permita.

• Debe existir un registro por escrito de las incidencias durante el postoperatorio, del mismo modo que durante la intervención quirúrgica.

• La vigilancia del paciente debe ir orientada a las complicaciones más probables que puede presentar, dadas sus características individuales y la situación anestésica y quirúrgica:

– Mantenimiento de la homeostasis.

– Nivel de consciencia y estado psíquico (somnolencia o agitación).

– Respiración: permeabilidad de la vía aérea, ventilación, oxigenación. Los pacientes >60años o con un peso >100kg, presentan un riesgo aumentado de desaturación. Se debe estimular a todos los pacientes para que hagan respiraciones profundas periódicas.

– Hemodinámica.

– Control del equilibrio hidroelectrolítico. Balance de entrada de líquidos, diuresis y pérdidas de volemia.

– Coloración de piel y mucosas.

– Grado de relajación, fuerza muscular y reflejos.

– Tratamiento del dolor postoperatorio.

– Tratamiento de las complicaciones.

– Apósitos y heridas quirúrgicas: control del sangrado o manchado de la herida quirúrgica.

– Catéteres y sondas.

• Se deberán pautar unas órdenes de tratamiento individualizadas:

– Posición:

- Decúbito supino.

- Trendelenburg: pacientes hipovolémicos.

- Cabecera elevada: pacientes con dificultad respiratoria.

- Posición lateral: riesgo de vómitos u obstrucción de la vía aérea.

- Extremidades inferiores y cabecera elevadas (Fowler invertida), anestesia raquídea.

– Oxigenoterapia: concentración, flujo de oxígeno y modo de administración: mediante gafas nasales, ventimask o reservorio.

– Fluidoterapia: tipo de cristaloide y ritmo de infusión. Además se especificará si es precisa la administración de coloides o la transfusión de hemoderivados.

– Medicación: analgesia, otras medicaciones necesarias: antihipertensivos, antiarrítmicos, etc.

• Para decidir el alta de la Unidad, se valora la homeostasis del paciente, en este sentido la Escala de Aldrete realiza una valoración funcional general de los pacientes. Se puntúa con 0, 1 ó 2 puntos según los parámetros

Habitualmente se considera un valor mínimo mayor de 8 para considerar que el paciente es candidato al alta de la Unidad. A los criterios anteriores se asocian además: ausencia de dolor, vómito o sangrado y SatO₂ > 95% con FiO₂ ambiental (0,21%).

En el caso de que el paciente se haya sometido a anestesia intra o epidural, debe comprobarse la reversión del bloqueo motor y autonómico, que no exista globo vesical y que se encuentre estable hemodinámicamente. Hay que tener en cuenta que el bloqueo puede ser más duradero en los pacientes ancianos.

Por lo general, si dura más de 6 horas, se deberá descartar la existencia de un hematoma epidural.

El tiempo de permanencia en la sala de despertar variará en función del paciente y de la cirugía, aunque no suele ser inferior a 1 hora.

En resumen, para dar de alta a un paciente debe cumplir unos criterios mínimos que incluyen:

– Despertar fácil ante estímulos.

– Orientación en tiempo y espacio.

– Capacidad de mantener y proteger la vía respiratoria. Al menos 30 minutos después de la última dosis de opioide parenteral se debe vigilar la presencia de depresión respiratoria. En pacientes con aporte de oxígeno suplementario, se debe controlar que no disminuya la saturación al respirar aire ambiente.

– Estabilidad hemodinámica de, al menos, 1 hora.

– Resolución del bloqueo en caso de anestesia raquimedular.

– Capacidad de pedir ayuda.

– Ausencia de complicaciones quirúrgicas.

– Dolor controlado.

El alta estará firmada por el anestesiólogo encargado.

Criterios de alta del paciente ambulatorio:

– En caso de los pacientes sometidos a CMA hay que tener en cuenta una serie de condicionantes para el alta, dado que el destino de este paciente es su propio domicilio.

– No obstante, se trata de pacientes, generalmente, con mejor estado basal y con cirugía menos complejas y, por tanto, con menor incidencia de complicaciones postanestésicas. En caso de presentarlas, el paciente deberá ser ingresado.

La recuperación en este tipo de anestesia transcurre en tres fases:

- Postoperatorio inmediato: transcurre en la URPA. Se le dará de alta cuando el paciente cumpla el test de Aldrete.

- Postoperatorio en la habitación: se dará de alta cuando el paciente:

- Esté consciente y orientado.

- Presente constantes estables.

- Sea capaz de andar y vestirse sin ayuda.

- No tenga náuseas ni vómitos.

- Ausencia de signos de ortostatismo.

- Ausencia de sangrado.

- Ausencia de dolor (o que sea controlado con AINEs orales).

- Micción espontánea.

- Tolerancia a líquidos.

- Postoperatorio tardío: en el domicilio las primeras 48-72 horas. Se notificará al paciente qué tipo de incidencias se consideran normales en el postoperatorio y ante qué tipo de alteraciones deberá acudir de nuevo al centro hospitalario.