MANEJO DE LAS INTOXICACIONES II

 

INTOXICACIÓN POR PARACETAMOL

·         Comenzaremos con una valoración inicial, siendo la clínica tardía y derivada de su hepatotoxicidad.

§  En las primeras 24 horas sólo aparecen naúseas y vómitos. Los signos de daño hepático comienzan a las 12-36 horas con la máxima intensidad a las 72-96 h (fracaso hepático agudo).

§  Si tras las primeras 12-24 horas continúan los vómitos junto con dolor en hipocondrio derecho, estos signos son indicativos de hepatotoxicidad.

·         Monitorizaremos: TA, FC, FR, ECG, SatO₂ y ETCO₂. Determinaremos una glucemia.

·         Canalizaremos una vía venosa periférica e iniciaremos una perfusión de mantenimiento con cristaloides.

·         Realizaremos lavado gástrico en las 2 primeras horas, y administre Carbón activado vo o por SNG a dosis de 1 g/kg.

·         Siempre que la ingesta sea única y superior a 200 mg/kg o 10 g (el que sea menor entre los dos), o que la ingesta haya sido repetida y superior a 150 mg/kg o 6 g (el que sea menor entre los dos) en las últimas 48 horas, o que la ingesta haya sido repetida y superior a 100 mg/kg o 4 g (el que sea menor entre los dos) en las últimas 72 o más horas, administraremos N-Acetil Cisteína iv. La pauta es:

• Dosis inicial: 150 mg/kg en 60 min: Calculamos la dosis necesaria por peso en mg (5 g en cada ampolla) y prepare 2 sueros de 100 ml de SSF con la mitad de la dosis cada uno, a pasar en 60 minutos ambos sueros (200 ml/h cada suero).
• Segunda dosis: 50 mg/kg. Preparemos la dosis necesaria por peso en mg (5 g en cada ampolla) en 500 ml de SSF (adultos) y perfundiremos a ritmo de 125 ml/h en 4 h.

Niños: Ajustaremos la dosis según peso, teniendo en cuento volumen de dilución mínima.

INTOXICACIÓN POR ETANOL

·         Comenzaremos con una valoración inicial descartando traumatismo craneal, hipoglucemia e hipotermia.

·         Monitorizaremos: TA, FC, FR, ECG SatO₂ y ETCO₂. Determinaremos una glucemia.

·         Canalizaremos una vía venosa periférica e iniciaremos una perfusión de mantenimiento con cristaloides.

·         No es útil el lavado gástrico, la administración de carbón activado ni la vitamina B6.

·         Si hay intoxicación leve:

§    Se considerará dar el alta si tras el control de las constantes vitales y glucemia, y si el paciente queda bajo vigilancia de familiares o amigos.

§    Se valorará el traslado, si el paciente no controla la situación o no tiene nadie responsable de su observación y cuidado.

§    Si el paciente se niega al traslado, cumplimentara el procedimiento de alta voluntaria o paciente no colaborador.

·         Si hay intoxicación moderada o grave, es preciso el traslado a centro hospitalario.

·         Si hay hipoglucemia, administraremos:

• Tiamina iv o im a dosis de 100 mg iv lenta, en especial si se trata de un paciente desnutrido o con impresión de alcohólico crónico y se va a administrar glucosa.
• Glucosa monohidrato iv (Concentrado para solución para perfusión, 10 g/20 ml, es decir 500 mg/ml) administración de 50 ml diluido en SSF, en vena grande, según glucemia. Se puede repetir la dosis en función de la respuesta.

·         Controlaremos las pérdidas de calor.

·         Si existe agitación intensa, se puede administrar pautas de sedación.

SHOCK ACETALDEHÍDICO

Aparece un cuadro vasovagal similar a una reacción anfiláctica que se produce cuando un paciente en tratamiento de deshabituación alcohólica con fármacos interdictores: Disulfiram (Antabús®, compr. 250 mg), Carbimida (Colme® sol. 60mg/ml) o toma alcohol.

·         Comenzaremos con una valoración inicial: ABCD con especial atención a la aparición de clínica característica de sensación de calor, rubor facial, ansiedad, naúseas, vómitos, taquicardia, disnea e hipotensión que puede ser severa.

·         Monitorizaremos: TA, FC, FR, ECG, SatO₂ y ETCO₂. Determinaremos una glucemia.

·         Canalizaremos una vía venosas periférica e iniciaremos una perfusión de mantenimiento con cristaloides.

En reacciones vagales leves:

·                     Administraremos antihistamínicos, Dexclorfeniramina iv (Dexclorfeniramina Maleato Combino Pharm 5 mg, soluc. inyect.) a dosis de 5 mg.

En reacciones moderadas-severas:

·       Administraremos oxigenoterapia, para mantener SatO₂ > 90% (o PaO₂ > 60 mmHg).

·       Perfundiremos fluidos en función del estado hemodinámico siendo de elección cristaloides (SSF).

·       Administraremos antihistamínicos, Dexclorfeniramina iv (Dexclorfeniramina Maleato Combino Pharm 5 mg, soluc. inyect.) a dosis de 5 mg.

·       Administraremos un bolo iv de corticoides, Metilprednisolona a dosis de 0,5-1 mg/kg iv.

·       Administraremos protectores gástricos: Omeprazol iv a dosis de 40 mg.

·       Trasladaremos a centro hospitalario.

INTOXICACIÓN POR ETILENGLICOL (anticongelantes, pinturas, detergentes) Y METANOL (alcohol de quemar, adulterante)

·         Iniciaremos la valoración inicial: ABCD

o      Inicialmente la clínica es similar a la intoxicación etílica, posteriormente, aparecen coma, alteraciones cardiorrespiratorias y acidosis metabólica severa. En el caso del metanol, pueden aparecer alteraciones visuales graves.

o      Son signos de gravedad: la ingesta > 30 ml, bicarbonato < 18 mEq/ l, convulsiones, coma o hipotensión.

·         Monitorizaremos: TA, FC, FR, ECG, SatO₂ y ETCO₂. Determinaremos una glucemia.

·         Canalizaremos una vía venosa periférica e iniciaremos una perfusión de mantenimiento con cristaloides.

·         Realizaremos una gasometría y análisis de iones.

·         No es útil el lavado gástrico (después de 3 horas) ni el carbón activado.

·         Corregiremos la acidosis metabólica, si el pH < 7,20, con Bicarbonato Sódico 1 M, 8,4% iv según la fórmula de cálculo del déficit de bicarbonato:

o Déficit de CO₃H = 0,3 x kg de peso x EB. El resultado son los ml de bicarbonato necesarios.

o Administre la mitad de la cantidad calculada en 30 min y realice analítica de iones y EB, posteriormente, para continuar con la reposición, si procede.

·         Administraremos Tiamina iv o im a dosis de 100 mg iv lenta, en especial si se trata de un paciente desnutrido o con impresión de alcohólico crónico y se va a administrar glucosa.

·         Si hay hipocalcemia sintomática, administraremos Gluconato Cálcico iv

o Pasaremos 300-600 mcgotas/ min.

o Preparemos 1 ampolla en 90 ml de SG 5 % iv lenta en 10-20 min. Repetir las dosis cada 10 min hasta un máximo de 60 ml/h (6 amp).

o Suspenderemos la perfusión, si hay Calcio iónico > 5,6 mg/dl. Precaución en pacientes digitalizados.

·         Si hay convulsiones, administraremos Diazepam iv

INTOXICACIÓN POR INSECTICIDAS ORGANOFOSFORADOS (paratión, malatión)

·         Iniciaremos la valoración inicial, siendo característico un cuadro colinérgico por activación de receptores:

o Muscarínicos: Agitación, ansiedad, miosis, hipotensión, bradicardia, aumento de secreciones (sialorrea, broncorrea, lagrimeo) y del peristaltismo.

o Nicotínicos: Fasciculaciones y parálisis muscular que afecta a musculatura intercostal.

·         En intoxicaciones graves se afecta el sistema nervioso central con coma, depresión respiratoria y convulsiones.

·         Monitorizaremos: TA, FC, FR, ECG SatO₂ y ETCO₂. Determinaremos una glucemia.

·         Canalizaremos una vía venosa periférica e iniciaremos una perfusión de mantenimiento con cristaloides.

·         Aislaremos la vía aérea en estos casos con SIR, utilizando Atropina y un relajante muscular no despolarizante. La Succinilcolina no está indicada.

·         Realizaremos soporte ventilatorio por parálisis muscular intercostal (cuadro nicotínico), si lo precisa.

·         Si hay contaminación cutánea, descontamine con agua y jabón durante 30 min, utilizando guantes.

·         Si hay intoxicación por vía digestiva, realizaremos lavado gástrico y uso de carbón activado.

·         Administraremos Atropina iv a dosis de 1-2 mg (revierte, sólo, las manifestaciones muscarínicas). Si tras 1-2 mg iv se desarrollan signos de atropinización en 10 min (midriasis, desaparición de secreciones bronquiales, sequedad de boca y taquicardia) esto indica intoxicación leve que no precisa más Atropina. Si no, continúe a dosis de 2-4 mg cada 10 minutos hasta signos de atropinización.

·         Si hay convulsiones, administraremos  Diazepam IV

·         Evitar el uso de Opiáceos.

INTOXICACIÓN POR INSECTICIDAS ORGANOCLORADOS (DDT, Lindano)

·         Comenzamos con una valoración inicial.

o        Si la vía de entrada fue digestiva, la clínica es similar a una gastroenteritis.

o        Si es respiratoria, habrá alteraciones en laringe y tráquea.

o        Inicialmente aparecen naúseas y vómitos seguido de un cuadro sistémico con afectación de sistema nervioso central (agitación, convulsiones severas y coma) y arritmias cardíacas.

·         Monitorizaremos: TA, FC, FR, ECG SatO₂ y ETCO₂. Determinaremos una glucemia.

·         Canalizaremos una vía venosa periférica e iniciaremos una perfusión de mantenimiento con cristaloides.

·         Si la entrada fue cutánea, lavaremos con agua y jabón.

·         Si hay intoxicación por vía digestiva, realizarmos lavado gástrico y usaremos carbón activado.

·         Si hay convulsiones, administre Diazepam IV.

·         Si hay arritmias cardíacas, iniciaremos procedimiento específico de la arritmia.

INTOXICACIÓN POR CÁUSTICOS

Incluyen:

·                Álcalis: Lejía, sosa caústica, amoníaco, detergentes de lavavajillas.

·                Ácidos: Clorhídrico (salfumán), Nítrico (agua fuerte), Fluorhídrico (limpiametales), abrillantador lavavajillas.

·         Comenzamos con la valoración inicial: es característico el dolor urente en vía digestiva superior, zona retroesternal y epigástrica, sialorrea y vómitos. En los casos más graves, puede haber shock por hemorragia digestiva y mediastinitis, o peritonitis por perforación.

·         Si hay intoxicación por vía cutánea, aplicaremos sobre la zona afectada Difoterina sabiendo que su efecto neutralizante es tiempo dependiente.

·         Exploraremos la boca y faringe, y en caso de quemaduras o lesiones importantes, procederemos a intubación precoz.

·         Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO₂ y ETCO₂. Determinaremos una glucemia.

·         Canalizaremos una vía venosa periférica e iniciaremos una perfusión de mantenimiento con cristaloides.

·         Esta contraindicado el lavado gástrico y la administración de carbón activado.

·         Dieta absoluta y analgesia de forma potente.

·         Si el paciente presenta náuseas y/o vómitos, administraremos Metoclopramida IV a dosis de 10-20 mg (1-2 ampollas).

Alternativa: Ondansetron. Empleando la vía oral o intravenosa en función del nivel de conciencia del paciente y su tolerancia a la vía oral.

o    Dosis en adultos:

§   Vía oral bucodispersable: 8 mg en dosis única

§   Vía iv o im: 4 mg en dosis única en no menos de 30 sg. Máx. 8 mg dosis. También se puede administrar im.

o    Dosis en niños:

§     Vía oral, según peso corporal, en dosis única:

§     Niños de 8 a 15 Kg: 2 mg

§     Niños de 15 a 40 Kg: 4 mg

§     Niños > 40 kg: 8 mg

§  Vía iv en inyección lenta, no menos de 30 sg. (Ondansetron, viales de 4 mg/ 2 ml):

§     Niños ≥ 2 años y < 40 kg: 0,1 mg/kg iv. Máximo 4 mg.

§     Niños > 40 kg: 4 mg/dosis.

·         Si presenta Hemorragia digestiva, administraremos Omeprazol iv a dosis de 40 mg. Prepararemos 1 vial en 100 ml de SSF o SG 5%, y perfundiremos en 20-30 min (300-200 ml/h).

·         Si hay sospecha de quemadura en vía digestiva por álcalis, administraremos  Metilprednisolona iv a dosis de 20-40 mg iv o 1-2 mg/kg iv lenta.

·         Realizaremos tratamiento sintomático del dolor, shock, edema agudo de pulmón o crisis de broncoespasmo.