Atención Prehospitalaria y Atención Inicial de los Pacientes Traumatizados en los Servicios de Urgencias 1

 

El paciente politraumatizado se caracteriza por sufrir lesiones en varias partes de su cuerpo y que por lo tanto, se ven afectados varios órganos o por el contrario, padece como mínimo una lesión que pone en riesgo a su vida en consecuencia de un traumatismo. Este es uno de los principales problemas de la salud pública, ocasionando un gran número de discapacidades y secuelas permanentes en aquellos que los sufren y es por eso por lo que se exige una gran actuación multidisciplinar coordinada.

Aunque no existe una definición exacta para los términos politraumatizado o traumatizado grave, el Injury Severity Score (ISS) transforma las múltiples lesiones de un paciente traumatizado en un número asociado con su gravedad, morbilidad y mortalidad. Carece de una definición universalmente aceptada, pero generalmente se define como una lesión grave cuando la lesión alcanza una puntuación ISS mayor o igual a 16.

El politraumatizado según las heridas que sufre se puede clasificar como:

- Politraumatizado leve: Paciente cuyas heridas/lesiones son superficiales y no presentan una gran amenaza para su salud inmediata.

- Politraumatizado moderado: Paciente que presenta lesiones que generan algún tipo de incapacidad funcional y por las que deben ser atendidos durante las primeras horas tras el accidente.

- Politraumatizado grave: Personas con traumatismos graves que deben ser atendidas de inmediato ya que corren un alto riesgo de sufrir lesiones irreversibles o incluso la muerte.

La mortalidad debido al traumatismo sigue la siguiente distribución, caracterizado por 3picos. En el primer pico se visualiza, normalmente, durante los primeros minutos del accidente, dando lugar al 50% de las muertes aproximadamente. Ocurre debido al desgarro de un vaso sanguíneo grande, una lesión en un órgano vital tal como puede ser el cerebro o el corazón, lesiones espinales altas u obstrucción de la vía aérea, siendo muy reducido el número de muertes evitables durante este periodo y siendo necesario emplear un gran número de recursos para obtener buenos resultados. El segundo pico se observa durante las primeras horas del evento, es la llamada “hora de oro”, puesto que en este periodo con pocos medios se pueden evitar un gran número de fallecidos. Las muertes son debidas a hematomas subdurales o epidurales, neumotórax o roturas del bazo o hígado, también como fracturas o lesiones con pérdidas sanguíneas importantes. Aquí es donde los equipos de emergencia adquieren la máxima responsabilidad ya que depende de ellos la supervivencia de los lesionados. El tercer y último pico, también llamada muerte tardía, se producen durante los siguientes días o semanas y se deben a una sepsis o colapso multiorgánico.

Cabe destacar la triada mortal en un paciente politraumático. Estas son las complicaciones derivadas del traumatismo producido, aumentando el riesgo de Atención inicial en un paciente politraumatizado mortalidad en un 90%. Esta tríada se compone por la acidosis, producida por un déficit de oxígeno en los tejidos debida por una hemorragia y la cual derivará en una acidosis metabólica. La hipotermia, dada por la gran pérdida de volemia, disminuye la actividad de los tejidos y con ella, el calor. El tercer componente es la coagulopatía, la pérdida o consumo de los factores de la coagulación, presentando la mayoría de las muertes en las primeras 24h.

El manejo inicial del paciente politraumatizado implica el conocimiento y puesta en práctica de una metodología sistemática de valoración y tratamiento, con el fin de lograr dos objetivos principales:

1) La detección y solución inmediata de los procesos que pueden acabar con la vida del paciente en muy corto espacio de tiempo.

2) El desarrollo de una sistemática de evaluación pormenorizada que evite que alguna lesión pueda pasar desapercibida.

Aceptando el método universal desarrollado por el Advanced Trauma Life Support (ATLS), el manejo del paciente debe consistir en 6 etapas claramente diferenciadas:

 - Valoración primaria y resucitación.

- Valoración secundaria.

 - Categorización y triage.

- Derivación y transporte.

- Reevaluación continua.

- Cuidados definitivos.

La revisión constante de las recomendaciones en la atención al politraumatizado, así como de esta metodología, en función de la evidencia existente, será la única manera válida de mantener la excelencia clínica necesaria para el adecuado abordaje de un tipo de paciente tan complicado como estos.

 

ASPECTOS CLÍNICOS

 

Al tratarse de una lesión multisistémica la presentación clínica será variable dependiendo del tipo, número y severidad de la afectación de los diferentes órganos y aparatos. Pero lo que sí cobra realmente importancia desde un inicio es la determinación precoz del nivel de gravedad del paciente, o los pacientes (incidentes con múltiples víctimas [IMV]).

Esta consideración, por tanto, obliga a la realización de un despistaje clínico de tal circunstancia que deberá realizarse en función de los hallazgos físicos del herido y de la cinemática implicada en el traumatismo, y de efectuar un "triage" o clasificación preliminar en caso de IMV. No se considera necesario el uso rutinario de índices de gravedad en estos pacientes, al menos de forma precoz.

 

Sospecha de traumatismo grave

La existencia de un traumatismo grave debe sospecharse en cualquier paciente con antecedente de traumatismo que presenta alguna de las condiciones siguientes.

Nivel de impacto	Fisiológica s	Lesionales	Agravantes
Paciente atrapado con extracción que dura más de 20 min o dificultosa Muerte de cualquier ocupante del vehículo Eyección del paciente del vehículo cerrado Caída mayor a dos veces la altura del paciente Impacto a gran velocidad Impactos con gran descarga de energía	TAS>90mmHg     Dificultar respiratoria. Fr<10 o Fr>30 Alteración de conciencia   GCS<13	Volet costal Dos o más fracturas de huesos largos Herida penetrante en cabeza, cuello, dorso, ingle Quemaduras añadidas Sospechas de quemadura de vía aérea Amputación proximal a muñeca o tobillo Parálisis de cualquier extremidad Marca de cinturón de seguridad.	Edad >60 años Embarazo Patología grave preexistente Condiciones medioambientales extremas

Tipos de traumatismo

A efectos académicos básicamente podríamos diferenciar 6 tipos o situaciones diferentes en el paciente politraumatizado:

1) Situación de shock.

2) Traumatismo craneoencefálico.

3) Traumatismo torácico.

4) Traumatismo abdominal.

5) Traumatismo raquimedular.

6) Traumatismo de extremidades.

 

Triage en incidentes con múltiples víctimas(IMV)

Ante la atención en IMV con toda seguridad los recursos disponibles se verán superados por el número de víctimas, por tanto necesitamos de una herramienta que ayude a determinar cuáles de ellas precisan una atención prioritaria y cuáles pueden esperar a ser atendidas.

Esta clasificación estará basada en la posibilidad de supervivencia, requerimientos terapéuticos y los recursos disponibles. Es por tanto un método (conjunto de procedimientos asistenciales) que aplicado sobre una víctima orientará sobre sus posibilidades de supervivencia inmediata, indicará la priorización en la atención, determinará las maniobras básicas previas a su evacuación y establecerá la preferencia en el transporte a los diversos centros sanitarios. En general se contemplan 4 tipos de prioridad en la atención en IMV.

Prioridad máxima

Presencia de lesiones que amenazan la vida en forma inmediata, por ejemplo: lesiones con riesgo inminente de muerte (lesiones RIM), lesiones altas de columna cervical y shock severo.

El concepto de lesiones RIM incluye: neumotórax a tensión, neumotórax aspirativo, hemotórax masivo, volet costal, taponamiento cardiaco y contusión pulmonar grave bilateral.

Prioridad elevada

Presencia de lesiones severas, pero que permiten la estabilización del enfermo y que no son una amenaza inmediata para la vida: deben ser atendidas entre los primeros 30 y 60 minutos (lesiones encefalocraneanas, lesiones medulares, lesiones intrabdominales, quemaduras, traumatismo extenso de tejido blando y fractura de pelvis).

Prioridad retardada

Presencia de lesiones que pudieran ser importantes, algunas de las cuales permanecen ocultas o son potencialmente graves: pueden esperar horas sin amenaza para la vida o incapacidad permanente (lesiones vasculares periféricas, fractura de pelvis, traumatismos faciales y tejidos blandos).

Expectante

Heridos que tienen poca probabilidad de vida por presentar lesiones graves que, dependiendo de los recursos de la institución, serán atendidas o no.

Se han elaborado múltiples métodos de triage en IMV (SHORT, START, MRCC, Sieve, etc.) la aplicación de uno u otro estará en función de la cualificación de los intervinientes, la relación entre el número de víctimas y el de respondedores, la seguridad de la escena, los protocolos locales, etc.