Técnica XII: Vía Venosa central

Técnica de Seldinger

   Inicialmente fue empleada como una técnica de canalización percutánea de vías venosas centrales (yugular interna, femoral y subclavia). El procedimiento fue descrito por Seldinger en la década de los 50.

   Se realiza la localización de la vena mediante una aguja fina y una vez obtenido el flujo de sangre se introduce una guía metálica flexible con punta blanda a través de la aguja (o del catéter de punción venosa periférica) y se progresa un catéter apoyándose en la guía sujetando ésta de manera firme para que no se deslice al territorio venoso.

   Cuando el catéter ha progresado lo suficiente (dependerá del acceso, edad y tamaño del paciente) retiraremos la guía sin arrastrar el catéter que queda situado en posición intravascular. Se debe realizar una técnica de imagen (generalmente radiografía de tórax, ecocardiografía...) para comprobar su situación.

Material Necesario

Material estéril

• 1 Sabana o 3 Paños
• 1 Bata
• 1 Guantes del número que precise el facultativo
• 1 Catéter de 2 o 3 luces
• 2 Agujas hipodérmicas de 0,6 x16 y 0,8 x 25
• 2 Jeringas de 10 y 5 cc respectivamente
• 3 o 4 paquetes de gasas
• 1 Hoja de bisturí nº 11
• 1 Sutura de seda nº 0 con aguja recta.
• 1 Apósito adhesivo
• 1 Esponja de lavado quirúrgico
•  2 o 3 sistemas de suero con 1 llave de 3 pasos.

No estéril

•  1 mascarilla y 1 gorro por persona que actúa y asiste en la técnica

Fármacos

• 2 o 3 Sueros, perfusiones que se indiquen previamente.
•  Mepivacaina 2%
•  Povidona Yodada o Alcohol con clorhexidina

Procedimiento y Método

Vías de abordaje del catéter venoso central:

Ø    Vena subclavia

Ø    Vena yugular interna

Ø    Vena femoral

Ø    Venas

Ø    Basílica y Cefálica

• Se le explicará al paciente, si la situación y el estado del mismo lo permite
• Lavado de manos por parte de los intervinientes y lavado quirúrgico por parte del ejecutor.
• Limpieza del área donde se va a realizar el acceso
• Colocar al paciente en la posición más cómoda para el medico operador.
• Mantener el área a ser, utilizada, derecha o izquierda, libre de electrodos, sondas, conexiones, otros.
• Durante la inserción o cambio de un CVC tomarse las máximas precauciones de barrera (gorro, mascarillas, bata estéril, guantes estériles y campos estériles grandes)  
• Colocación de bata estéril y guantes por parte del ejecutor
• Colocación del campo
• Carga del anestésico y administración del mismo, aunque el paciente no esté consciente.
• Posición del enfermo: en decúbito supino posición de Trendelemburg a 30º, con brazos unidos al cuerpo, cabeza girada al lado contralateral.
• La asepsia de la piel recomendable clorhexidina al 2% y dejar secar antes de la inserción como alternativa al alcohol al 70% o povidona yodada usando técnica aséptica rigurosa.
• Aplicación de solución antiséptica sobre la piel e infiltración del anestésico local. Respetar los tiempos de espera al aplicar un antiséptico
• Lugar de la punción: debajo del borde inferior de la clavícula, en la unión del tercio medio con el tercio interno. (Se realiza la punción a 1 cm. debajo de la clavícula).
• Canalización de la vena e inserción del catéter.
• Conexión de las perfusiones.
• Fijación del catéter
• Colocación del apósito, indicando la fecha.
• Realización de control radiológico de la ubicación del catéter.

Uso de las Vías Del Cateter

Distal (amarillo, café, rojo) Monitorización PVC

• Administración de Hemoderivados
• Altos flujos de líquidos viscosos
• Coloides
•  Medicación
• Muestras sanguíneas

Medial (azul)

• Medicación
• Administración de sangre

Proximal (blanco)

•  NPT
•  Medicación vasoactiva

Toma de Muestras

Materiales

• Guantes estériles.
• Mascarilla
• 2 Jeringas de 10 cm.
• 1 jeringa de 10 cm cargada con S.S. estéril.
• Frascos para muestra.
•  Gasas estériles.

Procedimiento

•  Realizar la extracción de muestra con técnica estéril, utilizando guantes estériles y mascarilla.
• Cerrar todos los lúmenes (si fuera posible).
• Comprobar la permeabilidad de la luz. Retirar de 5-10cm de sangre y descártela.
• Extraiga la cantidad de sangre deseada e inyectarla en los tubos de muestra
• Orden para muestras: cultivos, muestras de coagulación y demás muestras.
•  Irrigue el lumen con 10cc de SF estéril.
•  Reanudar la perfusión a través de las demás luces.

Complicaciones Asociadas a la Canalización CVC

La inserción de accesos venosos centrales implica un riesgo reconocido de complicaciones mecánicas o técnicas (neumotórax, trombosis venosa, fístulas arteriovenosas, etc.), e infecciosas, locales o sistémicas, tales como tromboflebitis séptica, endocarditis, bacteriemia, entre otras. Múltiples factores influyen en la incidencia de complicaciones, como la experiencia del personal médico y de enfermería. Otros factores como la indicación para la inserción de un CVC, la técnica y vía de inserción, la ubicación y el tiempo de permanencia del CVC juegan un papel importante en la presencia de complicaciones.

Se consideran complicaciones mecánicas o técnicas aquellas ocurridas por lo general en el momento de la inserción, y suelen estar relacionadas con la pericia del profesional que realiza el procedimiento y las características del paciente. Las complicaciones mayores pueden comprometer la vida del paciente. Las menores pueden presentarse en el momento de la inserción o más tarde, a pesar de ser una complicación leve o moderada no suelen comprometer la vida del paciente, pero sí incrementar los costos y estancia hospitalaria. Las complicaciones infecciosas se tratarán en un punto aparte, dada la amplitud del tema.

Existen múltiples factores de riesgo para el desarrollo de las complicaciones, podríamos encuadrarlos en cuatro grandes grupos:

·  Factores de riesgo asociados al catéter: tipo, diseño, propiedades mecánicas y antibacterianas, modo de uso,..

·  Factores de riesgo asociados al paciente: características anatómicas, enfermedad de base, medicación utilizada, estado de inmunosupresión,…

·  Factores de riesgo asociados al sitio de punción: subclavia, yugular, femoral, antecubital.

          · Factores de riesgo asociados al uso y mantenimiento: higiene y cuidados del catéter.

El riesgo de complicaciones mecánicas durante la inserción del CVC depende de una multitud de características del paciente: características anatómicas, enfermedad de base, la existencia de comorbilidad, presencia de trombopenia y/o coagulopatía, tratamiento que recibe. Se describen a continuación las complicaciones que pueden aparecer.

Trombosis

La trombosis asociada al catéter es muy común pero normalmente tiene una transcendencia clínica pequeña. Se manifiesta por la formación de fibrina alrededor del catéter o por adhesión a la pared del vaso. Aumenta el riesgo de infección.

Oclusión

La causa más frecuente es la obstrucción del catéter por la formación de un trombo de curso lento.

Extravasación

Es la salida del líquido infundido al tejido subcutáneo. Lo más importante para prevenirlo es el cuidado del catéter. Embolismo del catéter, rotura de la punta.

Puede ocurrir durante una inserción complicada o si queda comprimido entre la clavícula y la primera costilla. Es más frecuente que produzca después de la inserción de los catéteres antecubitales o femorales, porque éstos se sitúan alrededor de las articulaciones y están más predispuestos a romperse.

Factores de riesgo asociados al sitio de punción:

Antecubital

De forma general los catéteres venosos centrales insertados por un acceso periférico parecen ser seguros, pero existen complicaciones importantes como flebitis estéril, trombosis, infección, edema del miembro y taponamiento cardiaco. La flebitis es más frecuente con los catéteres venosos antecubitales probablemente debido al menor flujo sanguíneo de estas venas, así como a la proximidad de la piel al lugar de punción. El riesgo de taponamiento cardiaco puede incrementarse debido al mayor avance de la punta del catéter que ocurre con los movimientos del brazo.

Las complicaciones se reducen si se siguen estrictamente las técnicas recomendadas para la inserción y cuidado del catéter.

Femoral

La cateterización de la V. Femoral tiene tres complicaciones más frecuentes: punción arterial con o sin sangrado, infección y fenómenos tromboembólicos.

La punción arterial no suele revestir complicaciones, pero en algunas situaciones se puede formar un gran hematoma.

La complicación más temida es la trombosis venosa profunda del miembro inferior con el riesgo posterior de fenómenos tromboembólicos.

Yugular interna

Presenta la ventaja de ser más accesible en algunas situaciones y de menor riesgo de complicaciones agudas graves como el neumotórax. La incidencia y tipos de complicaciones son similares en los distintos abordajes del acceso venoso yugular. La incidencia global es variable del 0,1 al 4%.

Las complicaciones importantes incluyen la punción de la A. Carótida, neumotórax, erosión vascular, trombosis e infección.

Subclavia

Los factores de los que se deriva una mayor tasa de complicaciones son la inexperiencia del operador, los múltiples intentos de canalización, situaciones de urgencia, variación con respecto a la técnica estándar y el índice de masa corporal.

Las complicaciones importantes no infecciosas incluyen el neumotórax, la punción arterial y el tromboembolismo. Hay casos descritos de complicaciones que afectan a estructuras del cuello o del plexo braquial.

El neumotórax representa del 25 al 50% de las complicaciones descritas.