Maltrato infantil

Definido en el artículo 19 de la Convención de los Derechos del Niño de las Naciones Unidas de 1989, ratificada en España como: “Toda violencia, perjuicio o abuso físico o mental, descuido o trato negligente, maltrato o explotación, mientras el niño se encuentra bajo la custodia de sus padres o cualquier otra persona o institución que lo tenga a su cargo”.

Tipología

El maltrato infantil puede ser:

Maltrato físico: es el daño físico o enfermedad provocado de forma no accidental por padres o cuidadores. Dentro del maltrato físico se pueden considerar el castigo corporal, la intoxicación no accidental, la mendicidad y la explotación laboral.

Abuso sexual: es una forma de maltrato físico especial que consiste en la explotación sexual de un menor con vistas a obtener placer o beneficios económicos. Puede ser con o sin contacto físico.

Maltrato emocional: es el ocasionado por insultos, amenazas, críticas o desprecio por parte de algún miembro de la familia o de los profesores.

Maltrato por negligencia o abandono: el menor no recibe afecto, estimulación ni apoyo para su óptimo desarrollo.

Otros tipos de maltrato de difícil clasificación son el síndrome de Münchausen por poderes y el retraso no orgánico del desarrollo.

Hay que distinguir la situación de riesgo social del maltrato físico propiamente dicho. Se considera riesgo social a la existencia de un perjuicio para el menor que no alcanza la gravedad suficiente para justificar su separación del núcleo familiar, siendo preciso articular intervenciones en su entorno para prevenir la institucionalización del menor.

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Factores de Riesgo

Factores relacionados con la familia

Antecedentes de malos tratos familiares.

Familias desestructuradas.

Carencia de experiencia en el cuidado de los menores.

Adicción a sustancias y ludopatías.

Enfermedad mental o problemas psicológicos.

Bajo cociente intelectual.

Poca tolerancia al estrés.

Factores relacionados con el niño

Embarazo no deseado.

Prematuridad.

Menores hiperactivos.

Menores con problemas de desarrollo neurológico, psicomotricidad, etc.

Fracaso escolar.

Factores relacionados con el entorno social

Desempleo, problemas laborales y escasos recursos económicos.

Ausencia de apoyo familiar, social o institucional.

Aislamiento social.

Síndrome de alienación parental.

Aceptación de la violencia en la educación de los niños

Anamnesis

Puede ser motivo de sospecha si es incongruente con los hallazgos clínicos y resulta básica para detectar factores de riesgo e indicadores de maltrato.

Debe ser realizada por la persona con mayor experiencia, en un lugar privado, asegurando la confidencialidad. Hay que recoger, literalmente, las palabras utilizadas por el niño, evitando las preguntas directas, sin sugerir las respuestas, con objetividad, respeto y sin juzgar. Se debe evitar duplicar las entrevistas para evitar que el paciente no reviva el trauma y que no elabore la historia inicial.

En el caso del abuso sexual, puede ser la única prueba. Hay que realizar una anamnesis completa y detallada sobre quién y cómo, el lugar, la hora, las circunstancias y la naturaleza del contacto sexual. Conviene tener versiones por separado de los padres/cuidadores y del menor. Es muy importante referir literalmente la primera versión de los hechos.

Motivo de consulta: los padres o cuidadores suelen consultar porque no le ven bien, porque llora mucho o por accidentes, heridas o fracturas de explicación incongruente o contradictoria, o cuyo mecanismo de producción desconocen. Hay que valorar si el mecanismo de la lesión es compatible con el desarrollo psicomotor del niño. Otras veces los síntomas de consulta son neurológicos no claramente explicados. Nunca dicen la causa real a no ser que sospechen de maltrato de otros cuidadores.

Tiempo transcurrido desde la lesión: en ocasiones existe un evidente retraso en llevar al niño al hospital o buscar ayuda médica.

Antecedentes personales y familiares: se deben buscar factores de riesgo e indicadores de maltrato. Se debe preguntar por lesiones previas, hospitalizaciones y asistencia a urgencias (la asistencia repetida puede ser sugestiva de maltrato físico, negligencia o síndrome de Münchausen por poderes).

Comportamiento del niño: es importante observar la actitud y el comportamiento del niño y entre éste y los adultos que acompañan al niño.

El comportamiento de los niños es de rechazo o falta de conexión con los padres; el niño está triste, pasivo o excesivamente agresivo y, en caso de negligencia o abandono, puede adoptar conductas de adulto con sobreprotección a sus padres, sus hermanos o demasiado infantil, con conductas de autocomplacencia, como chuparse el dedo o balancearse.

Hay que pensar en negligencia o abandono ante repetidos intentos de suicidio, fingimiento de síntomas o agravamiento de enfermedades.

O son niños sometidos a sus padres, dóciles, pasivos, deseosos de agradar y con sentimiento de culpa cuando irritan a sus padres o son solitarios, tristes, carentes de espontaneidad, que ocultan las agresiones sufridas y que aceptan los castigos corporales como algo justificado.

Comportamiento de los padres o cuidadores: suele ser peculiar. Pueden estar excesivamente preocupados ante lesiones leves o indiferentes ante lesiones de gravedad. La actitud puede ser fría y distante respecto al niño. A veces se evidencian síntomas de enfermedad mental, alcoholismo, drogadicción o aspecto sucio y descuidado.

Exploración Física

La exploración física debe ser completa pero hay que evitar exploraciones innecesarias y repetidas. Hay que anotar los parámetros de crecimiento y buscar lesiones en piel, mucosas, genitales y ano, describiendo detalladamente las lesiones e indicando, si es posible, el tiempo de evolución de las mismas y el mecanismo posible de producción. En el caso de abuso sexual, la exploración se debe hacer junto con el médico forense si ha existido contacto físico reciente (<72H). Éste recoge y custodia las muestras.

Aspecto: en el caso de negligencia, se observa que los niños están sucios, mal vestidos o vestidos de forma inadecuada para la estación del año, hambrientos, con retraso del crecimiento, desnutridos o no vacunados ni escolarizados.

Lesiones en piel y mucosas: heridas, laceraciones, mordiscos, equimosis y hematomas: suelen localizarse en las zonas tradicionales de castigo: glúteos, nalgas y caderas, cara, extremo proximal del brazo y piernas, espalda, cuero cabelludo, manos y pies, oídos, genitales, nariz y boca.

Es frecuente encontrar lesiones en distintos estadios evolutivos y bilaterales.

El color de la contusión sirve para calcular el tiempo de evolución de la lesión, la discrepancia entre la fecha estimada por la exploración y la obtenida en la anamnesis es altamente sugestiva de maltrato: negruzco, azul intenso: <24H; rojo, violáceo: 1-5 días; rojo-púrpura:

5-7 días; verdoso: 7-10 días; amarillento: 2-4 semanas. En ocasiones las lesiones pueden tener morfología troquelada por el agente causal: mordedura, la distancia entre la huella de los caninos >3cm indica que es de adulto, cuerda, hebilla, dedos de la mano, etc.

Quemaduras: las quemaduras secas por contacto suelen tener bordes nítidos y precisos, con la forma del objeto utilizado (plancha, cigarros, utensilios de cocina, etc.) y se localizan en partes cubiertas y en zonas de castigo. Las escaldaduras, producidas por contacto con un líquido caliente, son más frecuentes y suelen presentar bordes nítidos, forma de guante o calcetín o en casquete en glúteos (por inmersión de partes acras) y profundidad homogénea. Suelen ser bilaterales y sin lesiones típicas de salpicaduras.

También se puede encontrar arrancamiento o fracturas de dientes, alopecias por arrancamiento o decúbitos prolongados y laceraciones en boca.

Lesiones óseas: se deben buscar signos de fractura: dolor, deformidad ósea, crepitación, etc.

Traumatismo craneal: son la principal causa de muerte en los niños maltratados. Se encuentran desde traumatismos simples del cuero cabelludo con edema, alopecia traumática, cefalohematoma o desgarros, hasta traumatismos complejos con fracturas múltiples y lesiones intracraneales: hematoma subdural, hemorragia subaracnoidea, etc. El síndrome del niño zarandeado se produce por sacudidas bruscas del niño que provocan hemorragias retinianas bilaterales y hematoma subdural o hemorragia subaracnoidea. Puede asociarse con lesiones vertebrales y medulares.

Lesiones viscerales: son raras pero producen una gran mortalidad, sobre todo las intraabdominales.

Región ano-genital: los niños no suelen presentar lesiones en los genitales. En las niñas la exploración se debe realizar en posición genupectural, de rodillas, apoyándose en los codos o en posición de rana, en los brazos de la madre. Hay que evaluar la existencia de daños físicos evidentes en la vulva, lesiones, infecciones o inflamaciones y restos de secreciones, la integridad del himen (escotaduras, irregularidades) y su diámetro horizontal de apertura; un orificio himeneal grande no permite establecer el diagnóstico pero es sugestivo del mismo.

El ano se explora en niños y niñas, colocándole en decúbito lateral con las rodillas contra el tórax. Se debe investigar la presencia de hematomas, dilataciones varicosas, fisuras, desgarros, pliegues engrosados o desaparecidos y el tono del esfínter (dilatación anal refleja o mayor de 1’5cm y con forma de “O”).

Sistema nervioso: los signos y síntomas neurológicos pueden encontrarse en las intoxicaciones intencionales y en las lesiones intracraneles producidas por traumatismos craneales o en el síndrome del niño zarandeado.

Pruebas Complementarias

Hemograma y estudios de coagulación: para descartar trastornos de la coagulación en el caso de existir lesiones hemorrágicas en la piel.

Técnicas de imagen: se realizan radiografías óseas si existe sospecha de fractura. En menores de 2 años se realiza una serie ósea completa (obligada incluso ante una primera sospecha de maltrato dado que éste suele ser recurrente). La gammagrafía ósea puede detectar fracturas que no se evidencian radiológicamente. Son sugerentes de maltrato las fracturas múltiples costales, metafisarias de huesos largos, sobre todo en lactantes que aún no caminan, en espiral, de nariz y mandíbula, o en diferentes estadios de consolidación. Para estimar la antigüedad de la fractura nos puede servir la cantidad de callo de fractura (se forma en 8-10 días) y remodelación en la radiografía (varios meses). Las fracturas de cráneo pueden ser sugerentes cuando son múltiples, con hundimiento óseo, diastasiadas y que cruzan suturas.

Ecografía y TAC/RMN cerebral y abdominal: si se sospecha lesión a este nivel o en casos de maltrato grave. La ecografía transfontanelar negativa no descarta la presencia de lesiones.

Fondo de ojo: se debe realizar en menores de 2 años: las hemorragias retinianas bilaterales en ausencia de otra patología son muy sugerentes de maltrato (síndrome del niño zarandeado).

Tóxicos en orina: si existe sintomatología neurológica confusa.

Fotografías: previa petición de consentimiento a los familiares.

En los casos de abuso sexual se tomarán muestras de interés legal por el médico forense, si existe contacto físico reciente y muestras de interés clínico-asistencial; si existe sospecha de contacto físico: cultivos de secreciones a nivel genital, anal u oral (la detección de N. gonorrhoeae o Treponema pallidum pueden confirmar el diagnóstico) y serologías de sífilis, VHB y VIH. Según la edad de la paciente también se realizarán pruebas de embarazo.

Pauta de Actuación

Una vez identificado un posible caso de maltrato, hay que tratar las lesiones y asegurar la protección del menor. La notificación de los posibles casos de maltrato es una obligación legal y profesional y debe hacerse tanto de los casos graves y evidentes como de los aparentemente leves (sospecha) y las situaciones de riesgo. Se notifica siempre a los Servicios Sociales y a las instituciones que se consideren necesarias, como al Juez de Guardia (parte de lesiones), informe al Fiscal de Menores, Policía – Grupo de Menores de la Policía Judicial (GRUME), Comisión de Tutela del Menor (CTM) o a otras.

Notificación y Actuación en el Maltrato Infantil

Situación de riesgo social

No existe peligro inmediato para el menor, por lo que se procederá al alta hospitalaria ya que la actuación social puede seguirse dentro del núcleo familiar. Se realizará notificación a los Servicios Sociales.

Sospecha o diagnóstico probable/cierto de maltrato infantil

Se realiza parte de lesiones (siempre que existan lesiones físicas producidas por malos tratos) al Juez de Guardia, en que se haga constar la sospecha de maltrato. Deben describirse con precisión las lesiones encontradas en la exploración física.

En ocasiones el facultativo puede necesitar llamar al Juzgado y/o comunicarse con el GRUME (grupo de menores) de la Policía o con la Fiscalía de Menores con objeto de agilizar cualquier acción judicial posterior y, consecuentemente, las medidas de protección que se deriven.

Rellenar la hoja de notificación de maltrato, que puede ser distinta para cada Comunidad Autónoma.

Notificación a los Servicios Sociales.

Criterios de Ingreso

Una vez realizadas las actuaciones anteriores, se pueden dar dos situaciones:

Si se valora que para el menor la situación es grave o confusa, o de riesgo para el niño, aunque no existan motivos clínicos de ingreso, se le debe ingresar en el servicio de pediatría y notificarlo a los Servicios Sociales. Si los padres se negaran al ingreso, después de insistir y justificarlo sin éxito, se debe contactar con el Juzgado de Guardia para conseguir un ingreso judicial.

Durante el ingreso, los trabajadores sociales comunicarán por escrito a la Comisión de Tutela del Menor la situación y se adoptarán las medidas pertinentes.

Si la situación no es de riesgo para el menor, tras realizar las notificaciones pertinentes, se procederá al alta hospitalaria.

Notificación y Actuación en el Abuso Sexual Infantil.

Según la situación se actúa de diferente manera.

1. Casos con contacto físico y <72H transcurridas desde que ocurrieron los hechos: el abuso sexual debe considerarse como una urgencia médica y social.

Se realiza un parte de lesiones al Juez de Guardia y se remite de forma urgente al Juzgado de Guardia. El juez puede autorizar la toma de muestras o enviar urgentemente al forense a recogerlas.

En algún supuesto, el facultativo puede necesitar llamar al Juzgado y/o comunicarse con el GRUME (grupo de menores) de la Policía o con la Unidad de Atención y Protección a la Familia (UAPF) del Cuerpo de Policía Municipal con objeto de agilizar cualquier acción judicial posterior a efectos de la toma de declaración y presencia del médico forense y de cara a la toma de muestras y custodia de pruebas.

Se rellena la hoja de notificación de maltrato.

Se notifica a los Servicios Sociales que, además de intervenir, derivan al menor al Centro de Intervención en Abusos Sexuales Infantiles (CIASI), previa información a los padres.

2. Casos con contacto físico y >72H transcurridas desde que sucedieron los hechos y casos sin contacto físico: no existe urgencia en la atención médica ni las pruebas son valorables para el forense. Se realiza la hoja de notificación de maltrato y se notifica a los Servicios Sociales, que pueden derivar al menor al Centro deIntervención en Abusos Sexuales Infantiles (CIASI), previa información a los padres. El parte judicial se realiza cuando existe sospecha fundada de abuso sexual y datos en la exploración.

Criterios de ingreso

Se procede al ingreso del menor siempre que la situación clínica lo precise o ante la necesidad de protegerle.

Otras Consideraciones

Anticoncepción en las niñas con menarquía se puede administrar en las primeras 72H levonorgestrel: 1.500μg. Vía oral, en dosis única.

Para tratamiento profiláctico inmediato para las enfermedades de transmisión sexual (ETS) se pautará tratamiento con:

Ceftriaxona IM.: 125mg en dosis única.

Metronidazol oral: 5mg/Kg cada 8H durante 7 días; en adolescentes se pueden administrar 2g en dosis única.

Azitromicina oral: 20mg/Kg (máximo, 1g) en dosis única.

Si el paciente no está vacunado, valorar la administración de gammaglobulina específica y vacuna antitetánica y de hepatitis B en las primeras 24H después de la agresión.

Valorar la intervención del psiquiatra si existe importante afectación psicológica del menor.