Manejo del Generador de Pulso de PM Temporal

El generador de pulso (coloquialmente llamado “pila de marcapasos”) produce los estímulos eléctricos necesarios para mantener la frecuencia cardiaca programada y, además, reconoce y evalúa el ritmo cardíaco intrínseco (aquel que produce el paciente).

En todo generador de pulso ventricular podemos programar los siguientes parámetros:

Interruptor de Puesta en Marcha/Apagado: Pone en marcha el generador; para apagarlo, es necesario pulsar varios botones simultáneamente para evitar apagarlo accidentalmente.

Selector de Modalidad o Modo: Se programa la cantidad de corriente eléctrica, medida en milivoltios (mV), que debe producir el corazón para que el marcapasos no dispare un estímulo. Básicamente, existen dos tipos de modalidad:

Demanda o modalidad sincrónica. Se inhibe ante un estímulo producido por el corazón.

Asincrónica o modalidad de frecuencia fija. Dispara estímulos según la frecuencia programada sin tener en cuenta los impulsos producidos por el corazón.

Frecuencia: Se fijan los latidos por minuto que deseamos dispare el PM.

Umbral de Disparo: Regula la intensidad de corriente eléctrica, en miliamperios (mA), que el generador suministra al electrodo. Puede ir desde 0,1 a 20 mA.

Además, encontramos los siguientes indicadores o diales:

Indicadores Sense/Pace: Cuando el generador capta una onda "R" producida por el corazón, se enciende el diodo "sense" (en otros marcapasos indicado en la pantalla con una “S”). Si el generador descarga un estímulo se enciende el indicador "pace" (o bien en la pantalla una “P”).

Indicador de Batería: Avisa de que la pila se está agotando.

Conectores Terminales: En ellos se conecta un cable prolongador para insertar el cable/cables que van al paciente. Están marcados con los signos + y -.

En el generador aurículo-ventricular disponemos de dos diales más:

Umbral de Disparo Auricular: Regula la intensidad de corriente eléctrica, medida en miliamperios, que el generador suministra al electrodo auricular.

Intervalo A-V: Espacio de tiempo entre la descarga del estímulo auricular y ventricular.

Cuidados del Paciente.

Tras la inserción del PM, los cuidados al paciente son los siguientes:

Control de signos vitales.

Valorar frecuencia cardiaca y ritmo en el monitor, verificando que el PM sensa y captura (cada espícula se sigue de su correspondiente complejo ventricular) adecuadamente.

Desinfección y oclusión con apósito del punto de punción, revisando éste por si aparecen signos de infección.

Diariamente, realizar ECG de 12 derivaciones en ritmo de PM y bajando éste a 30 lat/min para valorar el escape ventricular (con el intensivista delante).

Sujeción del generador de manera fiable, colgándolo de la cama dentro de una bolsa de diuresis cortada, asegurándonos de que no va a caer al suelo.

Asegurar la inmovilización del electrocatéter y la conexión de los cables.

Informar al paciente de que no manipule el generador.

Cuidar que el generador no se moje ni reciba golpes.

Evitar utilizar aparatos eléctricos innecesarios.

Considerar la duración de la pila y su posible cambio.

Informar al paciente de sus limitaciones temporales de movilidad.

Vigilar la extremidad de la implantación del cable electrodo por si aparece edema, calor,....

Son signos de alarma la aparición de disnea o fatiga.

Medidas de Seguridad.

El paciente portador de un PM temporal tiene un riesgo muy elevado de ser víctima de una fibrilación ventricular. Por ello, adoptaremos las siguientes medidas de protección eléctrica:

Nos cercionaremos de que todo el equipo que rodea al paciente y su cama están conectados a toma de tierra.

Todas las partes metálicas del PM deben estar suficientemente protegidas y aisladas.

Nos aseguraremos de que el PM está bloqueado para evitar cambios accidentales en su programación.

Sustituiremos cualquier generador o cable cuya cubierta plástica se deteriore o no ofrezca las suficientes garantías de seguridad.

Si los cables no están conectados al generador, los cubriremos con gasa y nunca se pondrán contacto entre sí.

Evitaremos que el paciente utilice afeitadora eléctrica y aparatos eléctricos que no sean esenciales.

Jamás mojaremos el generador del PM. Evitaremos situarlo en el lado de la cama en que pueda caer agua u otro líquido, como drenajes pleurales, lavados,....

Si se precisa una desfibrilación de urgencia, desconectaremos el generador para no estropearlo.

Pondremos en el generador una etiqueta con la fecha en que se ha cambiado la pila. Si se usa continuadamente, cambiaremos ésta cada 2-3 días.

Ante cualquier fallo, avisaremos de inmediato al médico de guardia.

Comprobaremos la firmeza de las conexiones.

EKG con Marcapasos Temporal.

En el EKG, el PM produce una línea vertical (espícula) que se sigue de un complejo ventricular.

Trazado EKG en el que se aprecia la despolarización y repolarización ventricular con patrones de aberrancia variable. Estimulación 1 y 3, eficaces

Si es un marcapasos A-V se observan dos espículas.

Fallos en el Marcapasos.

Pérdida de Captura: En el EKG aparece la espícula pero no se acompaña de despolarización. Puede deberse a:

Desplazamiento del cable.

Aumento del umbral.

Fallo en las conexiones del cable al generador.

Alteraciones de los electrólitos en sangre.

Perforación ventricular.

Ante esta situación, revisa a conciencia todo el equipo (cable, conexiones y generador), avisar al médico de inmediato y preparar el carro de paradas.

Marcapasos no Respeta la Demanda.

El PM no se inhibe ante una onda R del paciente; existe la posibilidad de fibrilación ventricular si la espícula cae en el período vulnerable del corazón (fase de repolarización).

Si se observa esta complicación, nos aseguraremos de que el dial de la demanda está al máximo de sensibilidad. Si continúa entrando el PM será necesario cambiarlo, ante lo que tendrás que preparar medicación y equipamiento para una posible RCP.

Avería del Electrodo del Catéter:

Si el catéter se rompe, hace contacto de manera intermitente y con espículas de diferente tamaño. Hay que avisar al médico, pues puede ser necesario cambiar el electrodo.

Averías del Generador de Pulso:

El PM no envía impulsos, los indicadores sense/pace no se encienden, o envía estímulos demasiado deprisa. Comprueba la pila del generador y, si no da resultado, cambia el generador.

Complicaciones.

Relativas al Generador y Cable de PM.

Asistolia por cese brusco de los impulsos.

Comunicación interventricular.

Taponamiento cardiaco.

Arritmias (taquicardia o fibrilación ventricular) por irritabilidad mecánica del ventrículo durante su inserción.

FV por estimulación del PM al comienzo de la repolarización ventricular (onda T).

Estimulación diafragmática.

Lesión ventricular por excesiva intensidad de corriente y/o largo tiempo colocado.

Desplazamiento o rotura de sonda.

Deterioro de componentes.

Secundarias a la vía de Abordaje.

Infección o hemorragia en el punto de punción.

Trombosis venosa en la pierna en que está alojado el electrocatéter.

Embolia gaseosa.

Neumotórax o hemotórax.

Sepsis.

Punción arterial.