Crisis Hipertensivas. Hipertensión Arterial (HTA)

Definición

La hipertensión arterial (HTA) es un proceso crónico que presenta una prevalencia de más del 25% en la población adulta.

La crisis hipertensiva es una situación clínica definida como elevación brusca de la presión arterial, encontrándose como límites para su diagnóstico las cifras de presión arterial sistólica (PAS) ≥180mmHg y/o presión arterial diastólica (PAD) ≥120mmHg.

Algunos autores la definen como PAS ≥210mmHg y/o PAD ≥120mmHg.

Clasificación

Urgencia hipertensiva (UH). Existe una elevación brusca de la PA, sin afectación de órganos diana y sin clínica acompañante o síntomas leves e inespecíficos. Se recomienda administrar fármacos por vía oral y disminuir la PA de forma gradual en 24-48H. La mayoría de las urgencias hipertensivas se asocian a HTA esencial crónica mal controlada.

Pseudocrisis hipertensiva. Elevación de la PA reactiva a algún estímulo agudo (dolor, ansiedad, estrés) o patologías (traumatismo craneal, lesión medular, hipoxia, retención urinaria). La elevación de la PA cede al tratar el factor desencadenante que lo produce, sin necesidad de medicación hipotensora. Se consideran falsas crisis hipertensivas.

Emergencia hipertensiva (EH). Se define como la elevación severa de la PA asociada a lesiones agudas y potencialmente graves de órganos diana (cerebro, riñón, corazón, vasos y retina), que pueden ser irreversibles. Conlleva compromiso vital. Es necesaria una reducción inmediata de las cifras de PA. Está indicado el tratamiento parenteral en:

TRASTORNOS CEREBROVASCULARES

– Encefalopatía hipertensiva

– Hemorragia cerebral intraparenquimatosa o subaracnoidea

– Ictus isquémico

TRASTORNOS CARDIOVASCULARES

– Síndrome coronario agudo: IAM, ángor inestable

– Disección aórtica aguda

– Insuficiencia ventricular aguda. Edema agudo de pulmón

– Postoperatorio de cirugía de revascularización coronaria

TRASTORNOS RENALES

– Insuficiencia renal aguda o crónica en progresión

– Glomerulonefritis aguda. Crisis renales de enfermedad del tejido conectivo

– Postoperatorio de trasplante renal

HIPERTENSIÓN ACELERADA-MALIGNA

– Retinopatía grado III (exudados, hemorragias). Retinopatía grado IV (papiledema)

– Afectación renal: esquistocitos, hematuria, proteinuria, síndrome hemolítico urémico e insuficiencia renal

– Afectación neurológica

EXCESO DE CATECOLAMINAS CIRCULANTES

– Crisis de feocromocitoma

– Abuso de drogas simpaticomiméticas: cocaína, anfetaminas. Fármacos: antidepresivos tricíclicos, IMAO

- Supresión brusca de tratamiento hipotensor (bloqueantes adrenérgicos)

OTROS

– Ecalmpsia. Síndrome HELLP

– Grandes quemados, epistaxis severa, postoperatorio inmediato

Valoración en Urgencias

Descartar y confirmar las cifras tensionales elevadas, clasificando la crisis hipertensiva como urgencia o emergencia. La gravedad no está relacionada con las cifras elevadas de PA sino con la afectación de órganos diana y el contexto clínico del paciente. Dentro de la evaluación inicial es muy importante una anamnesis detallada enfocada a identificar: presencia de HTA previa, causas conocidas de HTA, tiempo de evolución, tratamiento farmacológico previo y modificaciones recientes del mismo, cifras tensionales habituales, historia de cardiopatía o nefropatía, uso de drogas o fármacos.

Las urgencias hipertensivas presentan clínicamente una sintomatología inespecífica: cefalea, astenia, acúfenos, epistaxis, mareo. La sintomatología de los pacientes que presentan una emergencia hipertensiva está relacionada con el órgano diana afecto.

La exploración física debe ir dirigida a localizar afectación de algún órgano diana. Es fundamental la toma de tensión arterial (TA) repetida (medida en decúbito y en bipedestación) y en los dos brazos si sospechamos disección aórtica. Valoraremos el aspecto general del paciente (cianosis, edemas periféricos), latidos carotídeos, PVY, auscultación cardiaca y pulmonar, abdomen (soplo aórtico, masas, visceromegalias) y examen de fondo de ojo. Se debe descartar asimetría de pulsos en miembros, signos de insuficiencia cardiaca, déficit neurológico. Puede existir una exploración anodina o aparecer signos específicos de cada uno de los síndromes que definen las emergencias hipertensivas.

La realización de exploraciones complementarias en un paciente que acude por elevación de la PA debe de ser individualizada, teniendo presente siempre la clínica del paciente y los hallazgos en la exploración física.

De forma general, NO es necesario realizar ningún tipo de prueba complementaria en aquellos pacientes hipertensos conocidos con urgencia hipertensiva.

En aquellos pacientes con emergencia hipertensiva y/o urgencia hipertensiva sin HTA conocida, mientras se administra tratamiento se realizará: hemograma, coagulación y bioquímica (iones, glucosa, función renal), sistemático de orina con iones y sedimento urinario, fondo de ojo, electrocardiograma y radiografía de tórax.

El resto de pruebas complementarias dependerán de la sospecha clínica del paciente e irán encaminadas al diagnóstico y a la valoración de la repercusión orgánica: enzimas cardiacas, gasometría arterial, tomografía axial computarizada (TAC) craneal, TAC toraco-abdominal, ecocardiograma, ecografía abdominal, catecolaminas, tóxicos en orina.

TRATAMIENTO

Urgencia hipertensiva

El tratamiento está dirigido a una disminución gradual progresiva de la PA en el intervalo de 24-48 horas, preferiblemente con medicación oral, evitando así las posibles complicaciones a nivel cerebral, coronario y renal que se pueden originar con una disminución brusca de la PA. El objetivo terapéutico es reducir la PAD < 110 mmHg y la PAS < 180 mmHg. No hay que insistir en querer llegar a normalizar las cifras tensionales.

·      Inicialmente el paciente debe situarse en un lugar tranquilo (incluso emplear ansiolíticos como primer escalón terapéutico), repetir la PA tras 30 minutos de reposo y si persisten cifras elevadas iniciaremos el tratamiento antihipertensivo.

·      La elección del fármaco dependerá de cada paciente (antecedentes personales, enfermedades previas, tratamiento concomitante). La dosis oral del fármaco elegido puede repetirse 2 ó 3 veces, cada 30-60 minutos.

– Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) son los fármacos más usados: captopril.

– Antagonistas del calcio: no se recomienda actualmente el nifedipino sublingual en ningún tipo de crisis hipertensiva, ya que puede producir un descenso brusco de las cifras de TA, con riesgo de hipoperfusión de órganos vitales.

– Otros: β-bloqueantes, furosemida.

Si no se consigue el control adecuado de la PA estará indicada la administración intravenosa de fármacos. Si el paciente es dado de alta debe de ser revisado en las siguientes 24-48H.

Emergencia hipertensiva

Debemos disminuir de forma enérgica pero controlada la PA. El objetivo inmediato es reducir la TA media en un 25% o la PAD a 100-110 mmHg en 1-2 horas, siempre en función de la situación y sospecha clínica. En el EAP y la disección aórtica la reducción debe ser muy rápida en los primeros 30 minutos, mientras que en el accidente cerebro vascular agudo (ACVA) se debe disminuir de forma más progresiva (12-24 horas). Son urgencias vitales y los pacientes deben estar adecuadamente monitorizados. La vía de administración es intravenosa, utilizando fármacos de vida media corta y de fácil titulación.

Situaciones específicas de emergencia hipertensiva.

Encefalopatía hipertensiva: se puede emplear como tratamiento: IECA (enalapril endovenoso), nitroprusiato, urapidilo. No se recomiendan los diuréticos ni los vasodilatadores. Se debe evitar el aumento de flujo cerebral.

Insuficiencia cardiaca aguda EAP: el tratamiento de elección son los vasodilatadores como la nitroglicerina asociado a diuréticos del asa y morfina iv.

Síndrome coronario agudo: el fármaco de elección es la nitroglicerina iv, que produce efecto vasodilatador coronario y descenso de resistencias vasculares periféricas. La reducción de PA debe de ser progresiva para mantener flujo coronario óptimo, logrando cifras de PAD que se aproximen a 100 mmHg.

Disección de aorta: el objetivo es reducir las cifras de PAS en torno a 100-110 mmHg de forma precoz. Se debe asociar un betabloqueante con un vasodilatador.

Labetalol o esmolol asociado a nitroprusiato sódico. La decisión de cirugía inmediata depende de la localización del aneurisma, indicada urgentemente en el tipo A.

Ictus isquémico: en la mayoría de los pacientes con ictus isquémico la PA elevada se normaliza paulatinamente de forma espontánea, sin necesidad de tratamiento farmacológico. Un descenso brusco de PA en estos pacientes puede aumentar la isquemia por hipoperfusión cerebral. Tratar sólo si TA > 220/120 mmHg. El objetivo es no disminuir más de un 10-15% de la PA en las primeras 24 horas. El fármaco de elección es el labetalol. Si se emplea tratamiento trombolítico debe pautarse tratamiento hipotensor a las 24 horas si TA >185/110 mmHg.

Hemorragia cerebral: aunque en los pacientes con hemorragia intracerebral (HIC) la HTA puede ser refleja, esta no se corrige de forma espontánea los días posteriores.

A diferencia de otras emergencias hipertensivas, en la HIC no está claro qué cifras de PA se deben tener como objetivo de descenso. Una TA en torno a 160/90 se relaciona con un mejor pronóstico. Se pauta tratamiento antihipertensivo en hemorragia intracraneal si TAS > 170mmHg y el objetivo es mantener la TAS entre 140-170 mmHg. Vigilar signos de hipoperfusión cerebral durante el tratamiento hipotensor.

El labetalol es el fármaco de elección. Están contraindicados los vasodilatadores por aumento de presión intracraneal. En el caso de la hemorragia subaracnoidea está indicado el uso del nimodipino por su selectividad por los vasos cerebrales, para evitar el vasoespasmo.

Crisis catecolaminérgicas: el tratamiento de elección es la fentolamina.

HTA acelerada maligna: el objetivo es bajar la PAD en torno a 100-110 mmHg en 2- 6 horas (no disminuir > 25% respecto a las cifras iniciales). Se recomienda labetalol, urapidil, nitroprusiato.

Eclampsia: hidralazina, labetalol y urapidilo. IECA y nitroprusiato están contraindicados.

Algoritmo de Actuación