Neumotorax

Definición y Características Generales

Se define como la presencia de aire en la cavidad pleural, produciendo el consiguiente colapso pulmonar subyacente del que se van a derivar la sintomatología y los signos cliníco –radiológicos.

La etiopatogenia última del neumotórax se desconoce. El rol del tabaco cobra cada vez más preponderancia. Cuando se produce la entrada de aire en la cavidad pleural el pulmón se colapsa.

El grado de repercusión funcional depende del tamaño de este colapso y de la reserva funcional del paciente. Además el colapso está influido por la capacidad retráctil del pulmón afectado, así en pacientes enfisematosos habitualmente el colapso no es muy grande, mientras que en pacientes con fibrosis pulmonar ocurre al contrario.

Las causas son múltiples, se denominan en función de su etiología específica:

• Neumotórax iatrogénico. Ocurre tras una manipulación instrumental diagnóstica o terapéutica: broncoscopia, toracocentesis, biopsia pleural, cateterización de vías venosas centrales.

• Neumotórax traumático. Tiene como antecedente el traumatismo torácico, bien sea abierto o cerrado).

• Barotrauma. Se produce en pacientes con ventilación mecánica, debido al hecho del uso de volúmenes corrientes elevados y presión positiva al final de la espiración.

• Neumotórax espontáneo. Cuando no existe ningún antecedente conocido. Se clasifica a su vez en:

– Primario, cuando ocurre en pacientes más o menos jóvenes sin patología pulmonar previa.

Suelen ser pacientes altos, delgados, fumadores y con historia familiar de neumotórax en torno a un 10% de los casos.

– Secundario, el que ocurre en pacientes con enfermedad pulmonar previa.

Síntomas Guías y Signos Exploratorios

Los más frecuentes son el dolor torácico y la disnea que aparecen en el 85-90% de los casos. De forma típica, el dolor es agudo, unilateral, de inicio súbito y de características pleuríticas. La disnea, es inconstante, y dependiente de la situación basal del paciente. Otros síntomas menos comunes son tos seca, hemoptisis, sincope, ansiedad, debilidad extrema de extremidades superiores y percepción de ruidos anómalos respiratorios. Hasta un 5-10% de los casos, pueden ser asintomáticos y descubrirse accidentalmente.

El signo exploratorio más común que en ocasiones es difícil de percibir, es la disminución o abolición de murmullo vesicular en un hemotórax que se puede acompañar de timpanismo en la percusión y disminución de las vibraciones vocales. La frecuencia respiratoria suele ser normal. En los casos de neumotórax extenso puede haber taquipnea y en el neumotórax a tensión es común la taquicardia, la hipotensión y/o la cianosis.

Abordaje Diagnóstico, Diagnóstico Diferencial y Criterios de Confirmación.

El diagnóstico de sospecha se basa en los datos clínicos citados, y la confirmación en la radiografía de tórax en proyección anterioposterior y en inspiración. En los neumotórax de cámara pequeña en los que la radiografía convencional no es diagnóstica se solicitará ésta en espiración forzada. El 25% se acompaña de un nivel hidroaéreo, secundario a hemoneumotórax. En el neumotórax hipertensivo existe desplazamiento contralateral del mediastino, la tráquea y los grandes vasos.

El diagnóstico diferencial incluye el tromboembolismo pulmonar, la patología coronaria, la pericarditis aguda, la disección aórtica, la rotura esofágica y la perforación de ulcus péptico.

La radiografía de tórax permite distinguirlo y junto a la historia clínica sugerir la etiología del neumotórax.

Estratificación del Riesgo y Niveles de Cuidados Iniciales

En la evaluación inicial de un paciente con sospecha de neumotórax, son básicas la historia clínica, la exploración física y la radiografía de tórax, que sirven para confirmar el diagnóstico, establecer la cuantía del neumotórax y las posibles complicaciones asociadas: neumotórax hipertensivo, bilateral, hemoneumotórax, neumomediastino y enfisema subcutáneo.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento es evacuar el aire de la cavidad pleural y alcanzar la reexpansión pulmonar estable.

Recomendaciones de tratamiento conservador con reposo y oxigenoterapia

1. Neumotórax espontáneos primarios de pequeño tamaño (<15-20%), sin o con muy escasa repercusión clínica. Estos pacientes permanecerán en observación hospitalaria durante 3 a 24 horas y podrán ser dados de alta tras confirmar con la realización de una nueva radiografía que no han progresado. Se les recomendará reposo domiciliario, analgésicos, y reevaluación en consultas de cirugía torácica, hasta confirmar la reexpansión completa.

2. Neumotórax espontáneos secundarios de pequeño tamaño (apical o < 1 cm. desde la cúpula hasta el reborde pleural) y asintomáticos. Se indicará ingreso hospitalario.

Recomendaciones para el drenaje endotorácico aspirativo

1. Neumotórax espontáneos primarios > 20%, independientemente de su repercusión clínica. Si no hay derrame pleural emplear drenajes finos nº 8-10 F (tipo Pleurecath) conectados a un sistema de drenaje bajo agua y a aspiración suave (-10 cm H2O). Si hay hidroneumotórax, usar drenajes nº 20-24 F. Si el neumotórax es > 50% no conectar la aspiración inmediatamente, sino pasadas unas horas, para evitar la posibilidad de un edema pulmonar por reexpansión.

2. Neumotórax espontáneos secundarios > 15% o, sintomáticos.

3. Neumotórax iatrogénico, y traumáticos igual manejo que los secundarios.

Recomendaciones para el tratamiento quirúrgico

Neumotórax espontáneos recidivantes; fuga aérea > 5 días; falta de reexpansión pulmonar; hemoneumotórax importante; neumotórax espontáneo bilateral simultáneo; neumotórax espontáneo contralateral; neumotórax espontáneo a tensión y presencia de bullas.

Hay dos técnicas quirúrgicas para el tratamiento del neumotórax. La cirugía videotoracoscópica que es de elección en el neumotórax espontáneo primario y en muchos casos del secundario, y la cirugía abierta convencional que es la técnica alternativa con un tasa de recidiva del 3-4%.