Definición y Características
Generales
El espacio pleural
está comprendido entre ambas hojas pleurales y es virtual en condiciones fisiológicas.
El contacto íntimo entre las dos hojas pleurales, visceral y parietal, se mantiene
gracias a la presión negativa que se consigue por la reabsorción continua del
líquido pleural (LP) a través de los linfáticos, por la tendencia del pulmón al
colapso y de la caja torácica a la expansión. Este espacio está ocupado en el
individuo normal por unos pocos mililitros de líquido pleural, actuando como
lubricante entre ambas superficies. La acumulación de líquido en dicho espacio
es patológica y se denomina derrame pleural (DP). La prevalencia del DP es de
400/100.000 habitantes, siendo la causa más frecuente la insuficiencia cardiaca
congestiva y entre los exudados el DP paraneumónico, el neoplásico o el
secundario a tromboembolia pulmonar.
Síntomas Guía y Signos
exploratorios
Se debe hacer una
anamnesis con énfasis especial en los antecedentes de exposición a amianto,
toma de medicamentos y la existencia de otras enfermedades previas o actuales, como
cardiopatías, tuberculosis, neoplasias o colagenosis.
La sintomatología va
a depender más a menudo de la enfermedad subyacente que del propio derrame.
Así, dependiendo de la cuantía del DP, el paciente podrá referir: disnea, dolor
torácico pleurítico (aumenta con la respiración, con los movimientos
respiratorios) o tos seca. Y a la exploración, nos encontraremos: disminución
del murmullo vesicular, aumento de las vibraciones vocales, matidez a la percusión.
En el caso del
hemotórax, además de la sintomatología propia de ocupación del espacio pleural,
aparecerán síntomas y signos dependiendo de la causa, el volumen y el ritmo de
acumulación.
Abordaje Diagnóstico, Diagnóstico
Diferencial
Ante un paciente con
sospecha de un DP, en primer lugar, hay que confirmar el diagnóstico y su
cuantía, establecer el tipo de derrame (trasudado vs. exudado) y finalmente la
etiología.
La radiografía de
tórax es la técnica de elección en el diagnóstico del DP al mostrar el típico aspecto
de condensación homogénea con base en la pared torácica y con borde superior
cóncavo.
Si se realiza
radiografía en decúbito lateral se observará que el líquido se dispone
horizontalmente.
La ecografía está
indicada en el DP encapsulado y es de gran ayuda para guiar la toracocentesis.
La toracocentesis es la exploración fundamental del DP porque permite el análisis
del LP. Está indicada en el estudio inicial de todos los DP a menos que a) el
diagnóstico de sospecha de trasudado asociado a las causas habituales
(insuficiencia cardiaca, cirrosis hepática, síndrome nefrótico, insuficiencia
renal crónica) sea muy evidente; o b) esté contraindicada, generalmente por
riesgo de sangrado. Las características macroscópicas del LP orientan la
etiología: claro en el trasudado, pus en el empiema, lechoso en el quilotórax,
hemático en el hemotórax, olor pútrido en las infecciones por anaerobios, y
amoniacal en el urinotórax.
Los estudios
complementarios del LP confirman la etiología del DP. En todos los casos de DP solicitar
los siguientes estudios:
1. Leucocitos,
recuento diferencial y hematocrito urgentes.
2. Parámetros
bioquímicos: glucosa, láctico deshidrogenada (LDH), amilasa y proteínas totales
urgentes.
3. pH urgente.
4. En los casos con
sospecha de infección como causa del DP solicitar además los siguientes estudios
microbiológicos:
a. Tinción de Gram
urgente.
b. Cultivo y
antibiograma para bacterias aerobias y anaerobias.
c. Tinción de BAAR
y cultivo para micobacterias.
d. Deteminación de
adenosindeaminasa (ADA) a bioquímica.
5. En los casos con
sospecha de neoplasia como causa del DP solicitar citología a Anatomía patológica.
Los parámetros
bioquímicos sirven para diferenciar trasudados de exudados. Se considera exudado
si cumple al menos uno de los siguientes criterios:
- Relación de
proteínas LP/suero > 0,5; o proteínas en LP > 3 gr%.
- Relación de LDH
LP/suero > 0,6, o LDH en LP > 200 IU/l.
De este modo se
clasifican correctamente el 95% de los DP. El pH del LP < a 7.3 se debe a
empiema, ruptura esofágica, tuberculosis, artritis reumatoide o neoplasia. Un
DP puede considerarse como hemotórax si el hematocrito del LP es > 50% del
hematocrito en sangre periférica.
Las principales
causas del DP se agrupan según el tipo de derrame. En los trasudados la insuficiencia
cardiaca, la cirrosis hepática y el síndrome nefrótico son las más comunes. En
los exudados, las infecciones (principalmente bacterianas y tuberculosis), las
neoplasias, la embolia pulmonar, la artritis reumatoide, el LES y la
pancreatitis son las principales causas.
Estratificación del Riesgo.
Cuidados iniciales
El empiema requiere
drenaje inmediato con tubo endotorácico. La demora en el drenaje empeora el
pronóstico. Es por ello que ante todo DP con sospecha de empiema la
toracocentesis es una urgencia.
El DP complicado
grave que compromete la vida del paciente también requiere drenaje urgente con
tubo endotorácico. En caso de hemotórax deberá colocarse también drenaje
endotorácico para cuantificar el ritmo de sangrado. En el paciente
neumonectomizado con sospecha de DP complicado se colocará drenaje endopleural
que NUNCA se conectará a aspiración,
manteniéndose en sello de agua por gravedad. Se colocará al paciente en decúbito
lateral de la intervención.
Tratamiento
El control de la
enfermedad causal es imprescindible para la curación del DP. Así en el DP paraneumónico
además del drenaje en caso de empiema está indicado el tratamiento
antimicrobiano.
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