Manejo del paciente suicida

Definición

La OMS define el suicidio como “un acto con resultado letal, deliberadamente iniciado y realizado por el individuo, sabiendo o esperando el resultado letal, dicha muerte es un instrumento para obtener cambios deseables en la actividad consciente y en el medio social”.

La conducta suicida supone un problema de salud pública importante; situada entre las 10 primeras causas de muerte por sexo, edad o motivo, es la primera por causas no naturales. Supone también una de las causas principales de demanda en la asistencia de las urgencias hospitalarias.

Según la OMS los intentos de suicidio son hasta 20 veces más frecuentes que los suicidios consumados. La ideación suicida presenta aproximadamente una prevalencia del 10% en la población general.

Las conductas autolesivas y los intentos de suicidio son el mejor predictor de futuros intentos de suicidio. La mayoría de las personas que intentan suicidarse, vuelven a repetir el intento, alrededor del 16% el primer año, 23% el segundo y 40% después de 8 años de seguimiento; dicha repetición aumenta el riesgo de suicidio consumado.

Edouard Manet - Le Suicidé

Etiología

La conducta suicida es compleja ya que en ella intervienen diversos factores:

Trastorno mental previo: en la mayoría de los trastornos mentales se encuentra aumentado el riesgo de suicido respecto a la población general; trastornos depresivos (10-15%), esquizofrenia (10%), trastornos de personalidad (5%).

Factores genéticos y neurobiológicos: diferentes estudios demuestran heredabilidad del suicidio consumado independientemente de la de los trastornos mentales. Existe una relación entre la conducta suicida y la hipofunción serotoninérgica.

Modelo de vulnerabilidad-estrés: es el modelo etiopatogénico más aceptado por ser un modelo integrador de lo biopsicosocial. En él se incluyen factores genéticos y de estrés ambiental (estrés o life-events negativos); así como rasgos psicológicos o de personalidad (impulsividad, hostilidad, ansiedad, pobre inhibición conductual) y, finalmente, descompensaciones de algún trastorno mental previo. Todos ellos determinarían la descarga suicida.

Clasificación

Debemos distinguir entre:

Intento autolítico: planificado y de alta letalidad. Búsqueda de un método eficaz con firme intencionalidad de quitarse la vida.

Gesto autolítico: en general impulsivo y poco planificado, de baja letalidad y asegurándose el rescate. Deseo de cambiar situación personal o del ambiente que le rodea, con la finalidad (generalmente no explícita) de llamar la atención del entorno o “desaparecer durante un tiempo”. Esta conducta tiene que ser muy bien valorada, dado el riesgo de “éxito” en la tentativa con la consiguiente muerte del paciente.

Ideación autolítica: como síntoma de algunos trastornos mentales. Es importante valorar si el paciente es capaz de controlar los pensamientos/impulsos.

Diagnóstico

1. Individuos que han sobrevivido a un intento de suicidio (autointoxicaciones, ahorcamiento, precipitación, incisión).

2. Individuos que acuden a Urgencias refiriendo ideación o impulsos suicidas.

3. Individuos que acuden a Urgencias refiriendo otras quejas, pero que durante la entrevista reconocen tener ideación suicida.

4. Individuos que niegan tener intenciones suicidas y que, sin embargo se comportan de tal manera que apuntan a poder llevar a cabo una acto suicida. Frecuentemente suelen venir acompañados por familiares y son valorados a petición de estos.

No obstante debemos tener en cuenta los factores de riesgo para el suicidio consumado.

Factores de riesgo suicida

– Sexo masculino

– Intentos previos

– Soltero, viudo o divorciado

– Antecedentes familiares de suicidio

– Edad avanzada

– Problemas económicos y/o laborales

– Pérdida o separación reciente

– Aislamiento social, vivir solo

– Desempleo o jubilación

– Consumo de alcohol y/o drogas

– Enfermedad o dolor crónico

– Trastorno psiquiátrico asociado

No existen pruebas complementarias específicas para determinar la presencia e intensidad de la conducta/ideación suicida. Es fundamental una buena anamnesis y exploración psicopatológica.

La finalidad diagnóstica en el paciente suicida es determinar la intensidad del riesgo del intento de cara a una posible consumación del mismo; así como presencia de un posible trastorno mental subyacente.

Es importante recordar que preguntar por el suicidio no induce conductas suicidas y el paciente encuentra un alivio a la angustia que siente. La información recopilada en la entrevista clínica debe ir encaminada a los siguientes puntos:

1. Motivos para la ideación suicida:

Determinar la problemática presente del paciente, qué le conduce a la idea suicida como solución.

Valorar una posible reagudización de trastornos psiquiátricos previos u otras enfermedades o problemas sociofamiliares. Hay que preguntar por aquellos síntomas de enfermedades específicas como alucinaciones en los trastornos psicóticos, o la presencia de síntomas depresivos, así como el patrón de consumo de tóxicos.

2. Historia previa:

Información sobre antecedentes de conductas suicidas previas que aumentan el riesgo de repetición. Sobre aquellas de mayor letalidad y las más recientes.

Conocer antecedentes familiares de tentativas o suicidios consumados.

Recoger los antecedentes psiquiátricos o de enfermedades somáticas crónicas, sus tratamientos, las hospitalizaciones que ha tenido, secuelas, etc.

3. Valoración de los recursos externos:

Apoyo familiar o pareja, red de apoyo social (amigos, etc.).

Accesibilidad a servicios sanitarios ambulatorios y de Salud Mental.

4. Intensidad de la ideación suicida: valorar el riesgo así como la accesibilidad a determinados medios potencialmente letales.

Clasificación del riesgo del paciente suicida.

Determinación del bajo/alto riesgo suicida

Pacientes sin antecedentes de intentos previos con ideación autolítica

BAJO RIESGO

– Ideación suicida esporádica

– Impulsividad

– Comunicación directa y exhibición de la idea de suicidio

– Aceptación y demanda de ayuda

ALTO RIESGO

– Ideación suicida recurrente

– Planificación de método y lugar

– Comunicación indirecta de idea de suicidio

– “Negación” de la ideación suicida

Pacientes con antecedentes de intentos previos: riesgo de consumación

BAJO RIESGO

– Impulsividad

– Método de baja letalidad

– Ausencia de nota de despedida

– Ambivalencia

– Irritabilidad

– Intervención del entorno probable (alta rescatabilidad)

ALTO RIESGO

– Planificación

– Método violento

– Nota de despedida o testamento

– Negación de la intención suicida

– Aparente “tranquilidad”

– Intervención del entorno improbable (baja rescatabilidad)

Tratamiento

Debemos disponer de un espacio físico que pueda asegurar la privacidad y sea mínimamente agradable, amplio y silencioso. Se intentará un acercamiento lo más empático posible. Se deben evitar los juicios de valor y las manifestaciones de rechazo o desvalorización, así como la minimización del estrés desencadenante.

De cara al manejo de la conducta autolítica en Urgencias debemos tener en cuenta que:

1. Lo primero es atender la situación somática del paciente con valoración física completa (teniendo en cuenta que la mayoría de los intentos es por intoxicación medicamentosa con su medicación habitual o de las personas con las que convive). Si la situación de la persona es muy grave en ocasiones será necesario ingresarla en planta médica y si no fuera así algunos autores recomiendan la observación durante las primeras 24H, siempre que se sospeche que ha habido sobreingesta medicamentosa.

Actuación: toma de constantes, realizar glucemia, función renal, hepática, electrolitos, hormonas tiroideas, tóxicos en sangre y/o orina, alcoholemia. Valorar la necesidad de antídotos, lavado gástrico, estabilización hemodinámica y oxigenoterapia adecuada.

2. Explorar la presencia o descompensación de un posible trastorno mental subyacente: en caso de que la sospecha sea alta, se avisará a psiquiatra de Urgencias para una valoración más exhaustiva.

3. Valorar y determinar el riesgo suicida, en base a los criterios anteriormente expuestos.

4. Valorar necesidad de tratamiento farmacológico: El tratamiento farmacológico del paciente durante su estancia en Urgencias debe tener una finalidad sintomática, inicialmente para controlar las posibles lesiones físicas. Tras esto, puede ser necesario un tratamiento psicofarmacológico en caso de que estuvieran presentes de algunos síntomas psiquiátricos como crisis de ansiedad o síntomas psicóticos; para lo cual se recomienda interconsulta con Psiquiatría.

En pacientes que hayan realizado una sobreingesta de sustancias depresoras del sistema nervioso central, debemos utilizar los psicofármacos con precaución.

Destino del Paciente

Una vez valorada la presencia o no de un trastorno psiquiátrico y determinado el riesgo suicida, nos encontramos con las siguientes situaciones clínicas (determinantes de las opciones terapéuticas):

Pacientes con sospecha de trastorno mental: bien por inicio del mismo o por descompensación de un trastorno previo. Se recomienda solicitar interconsulta con psiquiatra de Urgencias.

Pacientes con bajo riesgo: alta de Urgencias y posterior seguimiento ambulatorio, con derivación a los servicios de Salud Mental correspondiente. Se recomendará la supervisión por algún familiar o persona de apoyo hasta su reevaluación por el psiquiatra que le atienda en el medio ambulatorio.

Pacientes con moderado o alto riesgo: se solicitará interconsulta con psiquiatra de Urgencias para valorar la hospitalización del paciente. Se recomienda el ingreso hospitalario de aquellos pacientes considerados de alto riesgo para garantizar la seguridad del paciente y la contención de síntomas. Cuando la capacidad de juicio (capacidades cognitivas o volitivas) esté mermada, debe procederse a la involuntariedad del ingreso y ponerlo en conocimiento al juzgado correspondiente.

Algoritmo de actuación