Tétanos

El agente causal es Clostridium tetani productor de tetanospasmina, que bloquea las neuronas inhibitorias presinápticas medulares y del tronco cerebral, produciendo un aumento del tono muscular y a nivel de SNA una descarga de catecolaminas a nivel de la glándula suprarrenal.

Suele asociarse a herida cutánea o mucosa, quemaduras o congelación, punción hipodérmica (especialmente en UDVP), instrumentación rectal, vaginal (parto y aborto) u oral. Es una enfermedad de declaración obligatoria.

Cuadro clínico

Tétanos generalizado: contracción tónica de los músculos esqueléticos y espasmos musculares intensos intermitentes y dolorosos, hiperreflexia y clonus. Más del 50% manifiestan contractura dolorosa de los músculos maseteros (trismus) y de la musculatura cervical.

Disfunción autonómica: hipertensión y taquicardia sostenidas o lábiles, arritmias (taquicardia ventricular o supraventricular paroxística, bradicardia), diaforesis, hipertermia, vasoconstricción periférica. Nivel de consciencia normal.

Tétanos localizado:

Cefálico: en lesiones a nivel de la cabeza o cuello. Paresia o parálisis de la musculatura facial y más raramente de la lengua, faringe y ocular externa.

Otras localizaciones: rigidez de los músculos próximos a una herida con dolor, paresia e hiperreflexia local. Contracciones tónicas episódicas de la musculatura afecta. Puede evolucionar hacia la forma generalizada.

Sonrisa sardónica

Diagnóstico diferencial

Se debe descartar otras posibles causas de rigidez o espasmos musculares como son: distonía por drogas, infección odontógena o faríngea, tetania por hipocalcemia, síndrome de hiperventilación, intoxicación por estricnina, trastorno conversivo y síndrome neuroléptico maligno.

Datos útiles que apoyarían la sospecha de tétanos serían la rigidez muscular generalizada y espasmos precipitados por estímulos externos como luz o ruidos, así como historia de herida o puerta de entrada, desarrollo de trismus o risa sardónica.

Exploración complementaria

Analítica básica: hemograma, iones, urea, glucosa, calcemia, CPK, magnesemia y determinación de tóxicos en sangre y orina (hay intoxicaciones por anfetaminas y estricnina que pueden simular un tétanos, también una distonía por toma de fármacos dopaminérgicos o una infección odontógena o faríngea complicada).

Microbiología: aunque el diagnóstico es exclusivamente clínico se puede realizar: tinción Gram y cultivo en medio anaerobio y aerobio de muestra de exudado de la eventual puerta de entrada. La determinación del título de anticuerpos de antitoxina tetánica en suero suele ser negativa en la mayoría de los casos. Hemocultivos.

Pruebas de imagen: radiografía de tórax y de partes blandas del cuello.

Tratamiento

Medidas de soporte: asegurar una vía aérea, procediendo a la intubación endotraqueal si es necesario, bajo bloqueo neuromuscular, ya que el trismus puede dificultar la ventilación del paciente. En caso de trismus severo es preferible la traqueotomía a la intubación orotraqueal.

Profilaxis de complicaciones infecciosas y tromboembólicas.

Desbridamiento y limpieza de la herida para eliminar las esporas de C. tetani.

Administración de benzodiacepinas por vía iv, midazolam (Dormicum®) 0,02-0,08mg/Kg, se puede repetir en 5 min.

Gammaglobulina humana antitetánica: dosis de 500-1.000 UI im.

Antibióticos:

– De elección: metronidazol 500 mg/8 horas iv.

– Alternativa: doxiciclina 100 mg/12 horas iv o clindamicina 600 mg/8 horas iv.

Profilaxis de tétanos
Estado vacunal	Herida pequeña y limpia	Herida profunda o sucia
Completo (más de 3 dosis)	Vacunar si han pasado > 10 años de la última dosis	Vacunar si han pasado > 5 años de la última dosis
Desconocido o incompleto	Iniciar vacunación	Iniciar vacunación y  gammaglobulina

Vacuna antitetánica toxoide tetánico (Leti®): dosis de 0,5 mm³ a los 0, 1 y 12 meses más inmunoglobulina específica im (250 UI en niños y 500 en adultos). La vacuna y la inmunoglobulina deben administrarse con jeringas y agujas distintas y en lugares separados. Todos los pacientes con un tétanos clínico deben ser inmunizados durante la convalecencia de la enfermedad.