Rabia

Es una antropozoonosis, producida por un virus de tipo ARN lineal, neurotrópico, del Orden Moniovegavirales, Familia Rhabdoviriade y Género Lyssavirus que, tras penetrar por una solución de continuidad de la piel o a través de las mucosas, se fija en el SNC causando una encefalomielitis aguda, casi siempre mortal. Es una enfermedad de declaración obligatoria.

La exposición al virus puede ser por mordedura (por perros o gatos domésticos no inmunizados, o por zorros, lobos, chacales, coyotes, monos y murciélagos; en teoría cualquier mamífero puede ser contagiado) aunque también podría producirse por lamedura en zonas lesionadas de la piel o en mucosas no intactas. El virus no penetra en la piel intacta por lo que es necesario una herida o laceración para su inoculo, o, muy rara vez, lo hace por una lesión reciente en la piel o a través de las mucosas intactas. Se ha demostrado la diseminación aérea en circunstancias especiales (aerosoles con gran cantidad de virus, Ej. laboratorios o cavernas que albergan murciélagos). La transmisión de persona a persona es teóricamente posible, aunque sólo se ha descrito en casos de trasplantes de órganos (córneas, riñón, etc).

Cuadro clínico

Se reconocen cuatro fases o periodos: de incubación, prodrómico, de excitación y paralítico.

Periodo de incubación: es inferior al año, oscilando por lo general de 3-8 semanas, pero puede ser muy variable dependiendo de la gravedad de la herida, la ubicación de ésta en relación con la inervación y la distancia del encéfalo, la cantidad y la cepa de virus introducidos, la protección conferida por la ropa y otros factores. Este periodo es el de mayor indicación de las medidas profilácticas de contagio, ya que cuando comienza la clínica pierden gran parte de su eficacia.

Periodo prodrómico: la rabia es generalmente insospechada durante la fase prodrómica. Esta etapa dura desde unos pocos días a una semana aproximadamente, que comienza con síntomas inespecíficos, como fiebre baja, escalofríos, malestar general, mialgias, debilidad, fatiga, anorexia, dolor de garganta, náuseas, vómitos, dolor de cabeza y de vez en cuando fotofobia.

Síndrome neurológico agudo: dura entre 2-7 días.

Encefalitis: hiperactividad, fiebre, alteración del nivel de consciencia, espasmos faríngeos, hidrofobia, cefalea con signos meníngeos, arritmias cardiacas y miocarditis. La forma paralítica suele afectar a las cuatro extremidades, cursa con alteraciones esfinterianas.

Formas atípicas producidas por mordedura de murciélago: afectación sensitiva y movimientos coreiformes del miembro afecto por la mordedura, crisis mioclónicas y afectación de pares craneales.

Diagnóstico diferencial

Debemos realizarlo con el diagnóstico diferencial de los pacientes con encefalitis progresiva aguda. La rabia de encefalitis se puede sospechar basándose en los síntomas patognomónicos de hidrofobia o aerofobia con alteraciones del nivel de consciencia.

Hay que diferenciarlo también con meningitis, poliomielitis, síndrome de Guillain-Barré, mielitis transversa, lesión o absceso intracraneal, tétanos. Apoyarían la rabia el antecedente de mordedura, las parestesias o fasciculaciones en el lugar de la mordedura.

Diagnóstico

El diagnósticorequiere una historia clínica completa y un alto índice de sospecha.

Antes de la muerte, el diagnóstico puede hacerse mediante tinción específica para el virus de inmunofluorescencia de las muestras de biopsia de la piel, el aislamiento de virus a partir de la saliva, o la detección de anticuerpos contra la rabia en suero o líquido cefalorraquídeo (LCR).

Pruebas complementarias

Identificación del virus en saliva o biopsia cutánea a nivel del cuello (debe contener al menos diez folículos pilosos y terminaciones cutáneas).

Anticuerpos en suero y en LCR: si no ha habido vacunación la presencia de Ac es diagnóstica de infección. Si se ha vacunado hay que tener una segunda determinación para valorar seroconversión. En LCR sugiere infección en cualquier caso.

Análisis de rutina de LCR: hallazgos compatibles con encefalitis (5-30 células con predominio linfocítico) glucosa normal, leve hiperproteinorraquia.

Biopsia de tejido nervioso central.

Tratamiento

• Sintomático, pero la evolución es uniformemente fatal salvo casos excepcionales.

• Cuidado de la herida, el tratamiento local de la herida debe ser rápido, independientemente de que se decida o no ser tratada con vacuna y/o inmunoglobulina antirrábicas.

Debe realizarse un adecuado cuidado de la herida:

– Lavar herida con abundante agua y jabón: se debe hacer siempre, aunque haya pasado muchas horas e incluso días desde la mordedura. Debe hacerse durante unos 5 min para cada herida o lesión de riesgo, y retirar cuerpos extraños y zonas desvitalizadas.

– Aplicar antiséptico (povidona yodada o clorhexidina).

– Desbridamiento y sutura: en caso de lesiones graves es conveniente realizar desbridamiento, para eliminar tejidos necróticos. Se aconseja no suturar, salvo que sea inevitable.

– No olvidar profilaxis de tétanos y la administración de antibióticos especialmente en mordeduras.

• Tratamiento antibiótico, con amoxicilina/ácido clavulánico 875/125mg cada 8H una semana o en alérgicos a penicilina, con levofloxacino 500mg vía oral cada 24H una semana.

• Profilaxis antitetánica:

La vacuna: Las vacunas comercializadas son:

- Vacuna de virus inactivados cultivados en células diploides humanas (“HDCV o Human Diploid Cell Vaccine”): “Vacuna Antirrábica Merieux®”.

- Rabipur: vacuna producida en células embrionarias de pollo purificadas. Los antecedentes de alergia al huevo o una prueba cutánea positiva a ovoalbúmina no indican necesariamente que el paciente sea alérgico a Rabipur. Pero debe tenerse precaución en pacientes con antecedentes de reacción de hipersensibilidad grave al huevo.

Ambas contienen 2,5 UI de inmunización por cada ml de vacuna. La dosis que se administra por cada inyección siempre es de 1ml, independientemente de la pauta seguida y edad del paciente. Contienen como excipientes trazas de neomicina.

Se administran por vía intramuscular (deltoides, salvo en niños menores de dos años, en los que se utilizará la zona anterolateral del muslo, nunca en el glúteo).

En caso de personas con trombocitopenia o trastornos de la coagulación, se puede como alternativa administrar por vía subcutánea. Se puede administrar a gestantes, niños, etc.

Gammaglobulina: Se dispone de inmunoglobulina antirrábica humana para el tratamiento postexposición (comercializada en nuestro medio como Imogam Rabia®). Dada la gravedad de la rabia, no existen contraindicaciones (incluido el embarazo) para el tratamiento postexposición en caso de exposición de alto riesgo.

La infusión de Ketamina a altas concentraciones inhibe la replicación del virus de la rabia in vitro.

No hay un tratamiento médico establecido aunque los últimos estudios apuntan a la posible utilidad de ribavirina intravenosa o intratecal y el interferón alfa por vía intravenosa o intratecal.