Urgencias Oncológicas I: Neutropenia Febril

Las infecciones en el paciente oncológico son más frecuentes que en la población general debido a la inmunosupresión secundaria tanto por los tratamientos como por el propio tumor.

La fiebre neutropénica aparece en el 10-50% de los pacientes con tumores sólidos y en más del 80% de los pacientes con neoplasias hematológicas.

Definición: presencia clínica de fiebre (>38,3ºC en una toma única o de 38ºC en dos tomas separadas al menos una hora) en pacientes con < 500 neutrófilos o < 1.000 si se espera un descenso rápido en las siguientes 24-48 horas.

La neutropenia febril continúa siendo una de las principales causas de morbimortalidad en el paciente oncológico en tratamiento con quimioterapia; el 50% de los pacientes neutropénicos con fiebre presentan una infección y el 20% con < 100 neutrófilos/mm³ presentan bacteriemia.

Diagnóstico

Historia clínica

Tipo de tumor: sólido o hematológico.

Situación de la enfermedad oncológica: activa o en remisión.

Quimioterapia recibida y fecha del último ciclo: existe mayor riesgo de neutropenia entre el día 7 y 11 posterior al ciclo.

Episodios previos de neutropenia.

Otras causas de inmunosupresión: corticoides, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), insuficiencia renal, etc.

Exploración física

En ausencia de granulocitos, los signos inflamatorios, secreciones purulentas, condensaciones radiológicas… son a menudo inexistentes; por tanto debe ser minuciosa.

Inspección de la cavidad oral: senos paranasales y orofaringe (buscar lesiones de mucositis).

Inspección anal y perineal: NO hacer tacto rectal ni exploración pélvica.

Exploración oftalmológica que incluya fondo de ojo.

Piel: áreas de aspirado medular, uñas, heridas quirúrgicas. Toda lesión cutánea de aparición reciente debe considerarse infecciosa.

Inspección del catéter central.

Exploración cardiopulmonar, abdominal y neurológica.

Pruebas complementarias:

Analítica: sistemático de sangre, función renal y hepática, iones (entre ellos calcio), estudio de coagulación, sistemático de orina, gasometría.

Hemocultivos de sangre periférica y, si es portador de catéter, además, uno de cada luz. Se repetirán cada 48 horas si se mantiene la fiebre y no se ha identificado patógeno. Sólo en el 20% de las neutropenias febriles se identificará el agente causal.

Exudado del catéter y de las lesiones cutáneas (gram, cultivo, citología).

Recoger esputo si existe clínica pulmonar o signos radiológicos.

Urocultivo si hay síntomas urinarios, es portador de sonda o hay alteraciones en el sedimento.

Coprocultivo y toxina C. difficile si el paciente tiene diarrea.

Radiografía de tórax.

Radiografía de senos paranasales en portadores de sonda nasogástrica, dolor facial u obstrucción nasal.

TAC de abdomen si se sospecha infección abdominal.

TAC cerebral si existe focalidad neurológica, convulsiones o alteraciones del estado mental.

Tratamiento

Cuidados generales

Aislamiento inverso simple con habitación individualizada.

Dieta sin crudos.

Uso de mascarilla y lavado de manos del personal sanitario antes de entrar en la habitación.

Lavados corporales con Hibitane.

Enjuagues orales con un colutorio antiséptico (Oraldine/Mycostatin).

Tratamiento antibiótico empírico inicial

La mortalidad de la neutropenia febril oscila entre el 4 y el 30%, pudiendo alcanzar hasta un 70% si no se inicia precozmente tratamiento antibiótico empírico. Debe tenerse en cuenta: alto o bajo riesgo de complicaciones, alergias medicamentosas, situación clínica, potenciales focos de infección y antibióticos administrados recientemente.

Pacientes de Bajo Riesgo: ¿Tratamiento ambulatorio u hospitalario?

El tratamiento ambulatorio se valorará de forma personalizada en aquellos pacientes que además de los criterios clínicos, reúnan criterios sociales adecuados (apoyo familiar y acceso al hospital en menos de una hora).

Se administrará la primera dosis iv en el hospital y tras 12-24H de observación se puede dar el alta asegurando una monitorización estrecha (diaria las primeras 72H). Se deben recoger cultivos previamente y asegurar la tolerancia oral.

El tratamiento oral debe mantener la asociación de ciprofloxacino + amoxi/clavulánico y en aquellos pacientes alérgicos a betalactámicos se puede utilizar ciprofloxacino y clindamicina.

Pacientes de Alto Riesgo (o Bajo Riesgo no candidatos a régimen ambulatorio)

¿Monoterapia o Combinación?

• Combinación: la asociación de betalactámicos con aminoglucósidos ha sido el tratamiento clásico de la neutropenia febril en los años 70. Los estudios de los años 90 demostraron que no existían diferencias en cuanto a mortalidad ni fracaso terapéutico al utilizar monoterapia frente al tratamiento combinado, mientras que era mayor la toxicidad con el tratamiento combinado.

Se recomienda añadir aminoglucósido ante:

• Sospecha de sepsis por gram negativos.

• Neutropenias muy severas (< 100) sobre todo si es esperable que sean prolongadas.

• Bacteriemia por gram negativos documentada.

• Monoterapia: en el resto usaremos la monoterapia:

– Cefepime 2 g iv/8 horas.

– Ceftazidima 2 g iv/8 horas. Mayor tasa de resistencias y mayor necesidad de añadir vancomicina.

– Meropenem 1g iv/8H.

– Imipenem 1g iv/8H.

– Piperacilina-tazobactam 4-0,5g iv/6-8H.

En alérgicos a betalactámicos en régimen hospitalario aztreonam (2g/8H) y vancomicina (1g/12H).

Terapia Combinada con Glucopéptidos ¿Cuándo se asocia la vancomicina?

En las últimas décadas se ha producido un aumento de las infecciones por patógenos gram positivos.

Se aconseja asociar vancomicina (1g/12H) al tratamiento empírico inicial si:

• Se sospecha infección del catéter (bacteriemia, celulitis, etc).

• Hay datos de infección-colonización por S. aureus meticilín resistente o S. pneumoniae resistente a penicilina y cefalosporina.

• En cultivo positivo para gram positivo, hasta que se identifique el germen y se disponga del antibiograma.

• Existe alto riesgo de bacteriemia por S. viridans: mucositis severa.

• Se ha empleado profilaxis previa con quinolonas o trimetoprin-sulfametoxazol.

• Presenta hipotensión u otros parámetros de afección hemodinámica o cardiovascular.

• Proviene de instituciones con alta frecuencia de infecciones por gram positivos (retirar a las 24-48H si no se identifica ningún germen gram positivo).

En alérgicos a vancomicina, se utilizará teicoplanina 400mg/12H (3 dosis) y posteriormente 400mg/24H.

Utilización de factores estimulantes de colonias (G-CSF)

La asociación de factores estimulantes reduce la duración de la neutropenia y la estancia hospitalaria de forma significativa.

No se deben utilizarlos de manera generalizada, sino en pacientes con alto riesgo de complicaciones (recuento absoluto de neutrófilos <100, neutropenia prolongada, edad >65 años, neoplasia avanzada, neumonía, infección fúngica invasiva, hipotensión, fracaso multiorgánico, etc).

• Filgastrim (Neupogen®) 30 MU o 48 MU sc o iv cada 24H. Se debe calcular la dosis según peso: 5mcg/kg/24. (1 MU = 10 mcg).

• Pegfilgrastin (Neulasta®) 6mg/sc dosis única.

• Lenograstin (Granocyte®) 13,4 MU (105mcg) o 34 MU (263mcg) sc o iv cada 24H. Se debe calcular la dosis según peso: 5mcg/kg/24.