Urgencias Oncologicas II: Urgencias Metabólicas

Hipercalcemia tumoral

Constituye la complicación metabólica más frecuente en Oncología, y se estima que hasta un 20-30% de los pacientes con cáncer la presentarán en algún momento de la evolución de su enfermedad. De forma global, las neoplasias son la causa más frecuente de hipercalcemia entre los pacientes hospitalizados.

Entre los tumores sólidos, el carcinoma de mama, el cáncer pulmonar no microcítico, carcinoma epidermoide de cabeza y cuello y el carcinoma de células renales son los que presentan el riesgo más elevado de inducir hipercalcemia. En los tumores hematológicos, el mieloma múltiple y los linfomas.

Las causas más frecuentes son:

• Hipercalcemia osteolítica: representa el 20% de los casos de hipercalcemia en pacientes con cáncer, sobre todo mieloma múltiple y carcinoma de mama, y es secundaria a la producción por las células tumorales de factores que activan los osteoclastos.

• Hipercalcemia humoral: es el mecanismo más frecuente (80%) mediante la producción de factores que estimulan la osteolisis acelerada a través de la proteína relacionada con la hormona paratiroidea (PTHrP). La PTHrP comparte con PTH su extremo aminoterminal y por tanto activa las mismas vías: resorción ósea, reabsorción renal. Los tumores escamosos (pulmón, cabeza y cuello), renal, vejiga, mama y ovario son los más frecuentes.

• Otras causas: la secreción de calcitriol (1,25 dihidroxivitamina D3) que aumenta la absorción intestinal de calcio en los linfomas y la producción ectópica de PTH en los carcinomas de paratiroides son causas poco frecuentes.

Hipercalcemia Tumoral

Clínica

Depende de los niveles de calcio y de la velocidad de instauración. Es inespecífica, sin embargo es necesario destacar que se trata de pacientes gravemente deshidratados en la mayoría de los casos y esta situación condicionará en gran parte la clínica y; su manejo, el pronóstico.

• Síntomas neuropsiquíatricos: debilidad, delirio, desorientación, estupor.

• Síntomas digestivos: anorexia, náuseas, estreñimiento.

• Alteraciones renales: poliuria.

• Alteraciones cardiacas: acortamiento del QT, bradicardia, intervalos PR prolongados, ondas T ensanchadas.

Diagnóstico

• El diagnóstico de hipercalcemia implica unas cifras de calcio total corregido superiores a 10,5mg/dl o de calcio iónico superiores a 5,6mg/dl.

• Dada la frecuencia de desnutrición y caquexia en estos pacientes es de suma importancia corregir los niveles analíticos de calcio con albúmina:

– Calcio corregido (mg/dl) = calcio medido (mg/dl) + [4-albúmina (g/dl)] x 0,8.

• Escala CTCAE-4:

– Grado 1: > valor normal-11,5mg/dl.

– Grado 2: > 11,5-12,5mg/dl.

– Grado 3: > 12,5- 13,5mg/dl.

– Grado 4: > 13,5mg/dl.

Tratamiento

• Debe tratarse toda hipercalcemia tumoral superior a 10,5mg/dl que sea sintomática, o superior a 13mg/dl, tenga o no síntomas.

• Es de vital importancia la expansión de volumen, desde la sospecha clínica y proseguir una vez confirmado el diagnóstico. Se realizará mediante la administración de suero salino fisiológico a 200-500ml/H las primeras 12-24H (o hasta alcanzar un ritmo de diuresis de 75ml/H) y posteriormente se ajustará según las condiciones del paciente. Debe mantenerse un control estricto de la PVC.

• En pacientes que presenten una sobrecarga de volumen, se valorará el uso de diuréticos de asa a dosis altas (furosemida > 40mg/6-8H). Su uso es controvertido en el tratamiento de la hipercalcemia tumoral y en los estudios realizados no se observa beneficio a dosis bajas.

• Además se iniciará tratamiento con bifosfonatos que presentan gran efectividad en la normalización de la calcemia. Es importante, en caso de presentar insuficiencia renal, ajustar la dosis. El más utilizado es el zoledronato o ácido zoledrónico debido a que presenta una acción cien veces mayor que el pamidronato. En el caso del ibandronato, su uso no ha sido aprobado por la FDA. El ácido zoledrónico se administra mediante una dosis única de 4 mg diluida en 100cc SSF 0,9% o SG5% en infusión de 15 minutos. Su efecto no es inmediato, por lo que a veces es necesario asociar otros fármacos:

• La calcitonina presenta un inicio de acción rápido, entre 2-6H y su efecto durará entre 2-4 días. La dosis administrada debe ser entre 4-8 U/kg intramuscular o sc cada 6-8H.

• En el caso de hipercalcemia refractaria, se valorará la administración de otros fármacos como el nitrato de galio mediante infusión continúa a una dosis de 200mg/m² al día durante 5 días consecutivos o el denosumab, un anticuerpo monoclonal humano de reciente aprobación. Se administra a una dosis de 120 mg sc a dosis única y no precisa ajuste según la función renal.

SÍNDROME DE LISIS TUMORAL

Es una complicación metabólica desencadenada por la administración de tratamientos antineoplásicos (o que puede aparecer de forma espontánea) en pacientes con tumores de alto grado o rápido crecimiento (leucemias, linfomas de alto grado, carcinoma microcitico de pulmón, etc). Aunque es relativamente frecuente en las neoplasias hematológicas, en los tumores sólidos es una complicación bastante excepcional.

Las alteraciones metabólicas presentes se deben a la liberación de forma aguda de los productos intracelulares a la circulación (ácido úrico, potasio, fosfatos) como consecuencia de la destrucción celular masiva en tumores quimiosensibles tras el tratamiento antineoplásico, o de forma espontánea en tumores con alto índice proliferativo.

Clínica

El cuadro se desarrolla habitualmente en las 12-72H siguientes a la administración del tratamiento. Las manifestaciones clínicas son inespecíficas: náuseas, vómitos, disminución del nivel de consciencia, convulsiones, arritmias y oligoanuria.

Si no se realiza un tratamiento adecuado o se demora su inicio, se desencadena un fracaso renal agudo causado por depósitos de ácido úrico y complejos fosfato-calcio en los túbulos renales.

La hiperpotasemia e hipocalcemia severas pueden causar arritmias potencialmente letales.

Diagnóstico

Se debe solicitar analítica con bioquímica completa que incluya creatinina, urea, ácido úrico, LDH, fósforo, magnesio, calcio, albúmina, potasio, gasometría venosa.

Tratamiento

Lo más importante es realizar una adecuada profilaxis en los pacientes considerados de riesgo.

Ha de realizarse un control de iones inicialmente cada 6H y mantener un control estricto de la diuresis horaria (mantener 150-200 ml/H).

• En cuanto a la administración de rasburicasa frente a alopurinol según los estudios realizados, la rasburicasa demuestra un control más rápido y niveles significativamente menores de creatinina y ácido úrico, además de menor necesidad de hemodiálisis comparado con alopurinol.