Urgencias Oncológicas III: Metástasis Cerebrales

Suponen uno de los problemas más frecuentes y de peor pronóstico en el paciente oncológico. Presenta una incidencia acumulada por órganos:

• Cáncer de pulmón: 16-20%.

• Melanoma: 7%.

• Cáncer de renal: 7-10%.

• Cáncer de mama: 5%.

• Cáncer colorrectal: 1-2%.

La sintomatología neurológica se desarrolla en días o semanas, aunque eventualmente puede ocurrir una rápida progresión de los síntomas neurológicos ante una hemorragia intrametastásica.

Las manifestaciones clínicas que hacen sospechar son:

• Cefalea: 40%. Matutina, constante y habitualmente acompañada de náuseas, vómitos.

• Alteraciones cognitivas y del comportamiento.

• Debilidad (hemiparesia)

• Convulsiones: Focales o generalizadas en función de la localización de la lesión.

• ACVA.

Las metástasis cerebrales son diez veces más frecuentes que las neoplasias primarias del sistema nervioso central (SNC) y son la principal causa de hipertensión intracraneal en el paciente oncológico (edema perilesional, compresión de estructuras vecinas por crecimiento tumoral, hemorragia e hidrocefalia obstructiva).

Diagnóstico

TAC cerebral con contraste: de elección.

RMN cerebral: más sensible que la TAC para descartar afectación meníngea, en pacientes que van a requerir tratamiento quirúrgico o con radiocirugía o si el resultado de la TAC no es concluyente.

La imagen radiológica característica:

• Localización periférica, en la unión de la sustancia blanca-gris.

• Esférica, con realce en anillo.

• Márgenes circunscritos.

• Edema perilesional prominente.

Biopsia cerebral: a valorar si hay dudas en el diagnóstico diferencial o no existe tumor primario conocido.

Tratamiento

Cirugía: siempre y cuando sea posible (metástasis única o número limitado y localización accesible).

Corticoides: aportan una rápida mejoría sintomática, por su efecto anti-edematoso, siendo su beneficio temporal. Han demostrado aumento de supervivencia media: 2 meses. La dexametasona es el fármaco de elección a dosis de 4mg/6H (24mg/24H) por su mínimo efecto mineralocorticoide y menores tasas de afectación cognitiva e infección.

Radiocirugía: es un tipo de radioterapia con indicación en metástasis cerebrales < 3,5cm de diámetro mayor con tumor primario controlado, inaccesible quirúrgicamente o en un paciente no candidato a cirugía.

Radioterapia holocraneal: junto con la cirugía o radiocirugía para prevenir la recaída local o crecimiento de metástasis intracraneales pequeñas. Puede aumentar la probabilidad de efectos cognitivos sin haber conseguido aumento de la supervivencia global.

Quimioterapia: los citostáticos del tumor primario penetran mal la barrera hemato encefálica (BHE) por lo que su respuesta es escasa.

Tratamiento de las complicaciones:

Crisis comiciales: los anticomiciales/anticonvulsivantes deben usarse si hay clínica, habitualmente se utilizan peri-resección quirúrgica. El ácido valproico es la elección en pacientes en tratamiento con quimioterapia. No se recomienda el uso profiláctico en aquellos pacientes que no hayan presentado crisis.

Hipertensión intracraneal: corticoides, manitol, derivación ventricular.