Urgencias Psiquiátricas I: Paciente Agitado

Introducción

Urgencias psiquiátricas: alteraciones psicopatológicas graves del pensamiento, conducta o afecto que requieren de una intervención inmediata para evitar el daño o deterioro permanente, y que pueden poner en riesgo la integridad del paciente y/o de otras personas.

Paciente Agitado

La agitación es un comportamiento inapropiado (debido a un estado de excitación mental) caracterizado por excesiva actividad verbal/motora, mientras que la agresión es la conducta verbal/física dirigida hacia un objeto/persona. Se puede manifestar en una amplia variedad de comportamientos, incluyendo agitación verbal/física, comportamiento agresivo, inquietud, ira, irritabilidad, suspicacia, etc.

Etiología

La agitación es uno de los síntomas más prevalentes en pacientes psiquiátricos y puede tener múltiples causas, por ello, en su evaluación hay que tener en cuenta la historia clínica, la personalidad premórbida, el desencadenante actual, el contexto social y la información colateral que se pueda obtener.

El primer paso en su manejo es la determinación de las probables causas:

• Etiología orgánica: endocrinas, infecciosas, neurológicas, degenerativas, etc, pueden producir cuadros de agitación psicomotriz y se pueden manifestar como cuadros de síndrome confusional agudo o delirium, el cual se caracteriza por:

– Inicio agudo o subagudo en un paciente con historia de patología orgánica (o abuso/abstinencia de sustancias).

– Alteración del nivel de consciencia con evolución fluctuante a lo largo del día (empeoramiento durante la noche).

– Desorientación témporo-espacial, dificultad para mantener la atención y concentración, alteración del ciclo sueño-vigilia, etc.

– Pensamiento desorganizado, lenguaje incoherente, alteraciones perceptivas no auditivas (las alucinaciones visuales sugieren organicidad), ideación delirante.

• Etiología psiquiátrica: usualmente en el contexto de descompensaciones psicopatológicas de cuadros psicóticos, maniformes, trastornos de personalidad, excitación catatónica, cuadros disociativos, etc.

– No suele haber fluctuaciones del nivel de consciencia ni desorientación témporo-espacial y la consciencia está conservada.

– La agitación se acompaña de los signos/síntomas propios de dichas patologías:

- Esquizofrenia: generalmente son los síntomas positivos: alucinaciones auditivas, ideación delirante, etc.

- Manía: verborrea, euforia o disforia, fuga de ideas. Cuando ésta se acompaña de síntomas psicóticos el riesgo de agitación es mayor.

Manejo del paciente agitado

Medidas generales de seguridad

• En presencia de armas, objetos peligrosos o algún indicio de conducta violenta inminente, los miembros de seguridad, policías o celadores deben intervenir primero para asegurar la seguridad del personal, paciente y familia.

• Mantener la presencia de personal de seguridad, informando al paciente de esta situación (efecto disuasorio).

• La sala de entrevistas debería ser lo suficientemente amplia, con 2 salidas y una ruta de escape planeada. En lo posible, crear un ambiente de tranquilidad (evitar estímulos externos, música, etc).

• Evitar el contacto cercano con el paciente (distancia de seguridad), no debiendo éste ser abordado en zonas cerradas, pasadizos o esquinas, ni ubicarse entre el médico y la puerta de salida. Evitar el contacto visual prolongado.

• Si el paciente amenaza con dejar el hospital, hay que determinar si está capacitado para tomar esa decisión, pudiendo ser necesario el internamiento involuntario.

Contención verbal

• Adoptar una actitud de tranquilidad y firmeza: tono bajo, escucha activa, preguntas cortas, evitando confrontar ideas pero comunicándole que su actitud no es la adecuada. Puede ser conveniente la presencia de una persona conocida del paciente que le aporte confianza.

• Evitar amenazas o falsas promesas, informando continuamente de las medidas a ser tomadas.

• Siempre estar alerta a los signos de conducta violenta inminente.

Contención mecánica

• Informar de las razones que motivan su aplicación, de la función terapéutica de la misma (evitar la auto/heteroagresividad, impedir la manipulación de vías, tubos, etc o evitar la fuga de un paciente ingresado involuntariamente) y que el objetivo no es castigarlo.

• Al ser en contra de la voluntad, requiere la acción rápida y coordinada de un equipo entrenado de 5 personas o 3 en el caso de niños de < 50Kg.

• Es una medida provisional. Se debe revisar periódicamente.

Contención farmacológica

Contención farmacológica
Drogas	Dosis estándar	Administración	Efectos adversos
Midazolam	2-5 mg	IV, IM	Depresión cardiorrespiratora
Diazepam	5-10 mg	VO, IV, IM
Alprazolam .	0,25-1 mg	VO
Loracepam	1-5 mg	VO, SL
Clorazepato dipotásico	5, 10, 15, 50 mg	VO, IV, IM
Haloperidol	5-10 mg	VO, IV, IM	Síntomas extrapiramidales, disquinesia tardía
Olanzapina	5-20 mg 10mg	VO, SL, IM
Risperidona	0,5-4 mg	VO, SL
Aripiprazole	5-15 mg 9,75mg	VO, IM
Ziprasidona	20-80 mg 20mg	VO IM
Quetiapina	25-300 mg	VO

• Casos leves-moderados:

– Si el paciente acepta, ofrecer medicación por vía oral (VO) o sublingual (SL).

– Si no presenta síntomas psicóticos y se trata de un síndrome de abstinencia/intoxicación, se puede administrar benzodiacepinas de rápida absorción. Si presenta agitación de causa psiquiátrica, se recomienda el uso de neurolépticos.

– Las dosis varían según las características del paciente. En los ancianos, se debe usar la mitad de las dosis de adultos.

– Se pueden combinar ambos tipos de fármacos.

• Casos graves:

– Generalmente es necesaria la combinación de neurolépticos y benzodiacepinas. Se usa la vía intramuscular (IM) o intravenosa (IV).

– En las benzodiacepinas se suele elegir IV, aunque el midazolam IM tiene una rápida absorción y buen perfil de seguridad.

– En el caso del haloperidol, su uso por vía IV tiene potenciales efectos adversos muy peligrosos (arritmias ventriculares), por lo que se requiere la monitorización estricta. La ampolla se puede repetir cada 30-45 min, hasta una dosis máxima de 30mg.

– Se pueden combinar los neurolépticos con biperideno 2mg IM para disminuir el riesgo de síntomas extrapiramidales, aunque el uso de benzodiacepinas hace que este riesgo también disminuya.

– El uso de neurolépticos atípicos está recomendado por su mejor tolerancia y menor incidencia de efectos adversos.

– En casos de etiología orgánica:

- Se recomienda haloperidol por su buen perfil de eficacia y seguridad. Debido a la posibilidad de aparición de crisis convulsivas se evita su uso en delirium tremens o en cuadros de abstinencia a benzodiacepinas.

- Las benzodiacepinas se deben evitar, excepto en los casos de delirium tremens, abstinencia a benzodiacepinas u opiáceos, cuadros convulsivos e intoxicaciones por estimulantes.