Historia y Exploración Psiquiátrica en Urgencias

Puntos Básicos en la Historia y Exploración Psiquiátrica

Las funciones de la entrevista psiquiátrica serían obtener información suficiente acerca de la biografía, entorno social, personalidad y problemática del paciente, manifestaciones no verbales, psicopatología del paciente.

Los datos han de permitir la vinculación de las manifestaciones anómalas a determinados diagnósticos psicopatológicos, evaluar las emociones y actitudes, aportar una función de apoyo y permitir una comprensión del paciente.

La historia clínica recoge la descripción de la sintomatología obtenida en la anamnesis, se debe seguir un orden que permita estructurar la información para establecer el diagnóstico:

1. Datos de filiación: aportan un resumen demográfico, nombre, edad, estado civil, sexo, ocupación, idioma, etnia, religión, estado civil y número de hijos, empleo actual. Si el paciente viene por voluntad propia, por derivación de otro profesional o por otra persona. La reseña puede afectar el diagnóstico y pronóstico, tratamiento y conformidad.

2. Motivo de la consulta: referencia detallada de la queja principal en palabras del paciente, indicando por qué ha acudido o lo han llevado a buscar ayuda.

3. Historia de la enfermedad actual: descripción cronológica de la presentación de los síntomas, especificando la tipología, duración e intensidad, cómo han evolucionado y la repercusión en el funcionamiento diario del paciente. Si cursaron con mejoría espontánea o precisaron tratamiento farmacológico (anotar el tipo de psicofármacos) y el efecto producido (tanto terapéutico como secundarios o indeseables). Para ello podemos emplear preguntas cardinales: ¿qué le pasa?, ¿desde cuándo? y ¿con qué lo relaciona? 4. Antecedentes médicos-quirúrgicos.

5. Antecedentes psiquiátricos del paciente: incluir si ha habido contacto previo en salud mental, motivo, duración, diagnóstico, intervención y respuesta terapéutica, así como ingresos hospitalarios previos.

6. Historia de consumo de alcohol y tóxicos: tipo, cantidad, frecuencia, circunstancias en las que se consume, motivo y repercusiones en la vida del paciente.

7. Antecedentes familiares psiquiátricos: breve descripción de enfermedad mental, hospitalización y tratamiento de los familiares directos.

8. Historia vital: embarazo, parto y desarrollo psicomotor. Familia de origen, ambiente, número de hermanos, dificultades en la infancia, adolescencia, personalidad previa. Genograma, escolarización y nivel de estudios. Estado civil, relación de pareja, número de hijos, actividad laboral, nivel económico e historia delictiva.

• Para infantojuvenil: historia prenatal y perinatal, nacimiento a término o prematuro, parto vaginal o cesárea y complicación en éste, control de esfínteres y escolarización (colegio, curso, inicio y desarrollo escolar).

9. Exploración psicopatológica:

• Aspecto: descripción general del paciente y la impresión física, postura, porte, vestimenta y aseo. Conducta patente:

– Alteraciones cuantitativas (aumento: hipercinesia, agitación, impulsividad,...), disminución: (inhibición, hipokinesia, catatonia, negativismo, astenia, mutismo,…).

– Alteraciones cualitativas (tics, temblores, acatisia, risas inmotivadas, conductas estereotipadas, compulsiones, disfonías, discinesia).

• Actitud: cooperativa, atenta, interesada, franca, seductora, defensiva, hostil, juguetona, halagadora, evasiva, precavida,...

• Humor y afectividad: conjunto de experiencias que definen y delimitan la vida emocional y trascienden su personalidad y conducta. Hay diferentes tipos: eutímico, hipertímico, depresivo, disfórico, irritable, reactividad, anhedonia, paratimia, alexitimia, atimia, labilidad o incontinencia emocional.

• Pensamiento:

– Forma del pensamiento: Fluidez: bradipsiquia, fuga de ideas. Direccionalidad: circunstancial, tangencial, perseverativo, disgregado, incoherente, pararrespuesta. Otras: bloqueos, pensamiento concreto, pensamiento empobrecido, ambivalente, asociaciones laxas.

– Contenido del pensamiento: ideas delirantes de contenido referencial, persecución, perjuicio, control o influencia, celotípicos, erotomaníacos, megalomaníaco, religioso, culpa, ruina, somático-hipocondriaco, nihilista.

• Lenguaje: coherencia/incoherencia. Fluidez: fluido, verborreico, enlentecido, musitación, mutismo. Características: empobrecido, sobrevalorado.

• Alteraciones sensoperceptivas: distorsiones sensoriales en intensidad: hiperacusia, hiperestesia,… cualitativas: macropsia, desrealización, despersonalización.

– Ilusiones: fenómenos que tienen lugar cuando un estímulo real es percibido de forma distinta, como si se tratara de otro objeto.

– Alucinaciones: percepción falsa, no hace referencia a ningún estímulo físico exterior concreto pero que, sin embargo, la persona asegura sentir. Pueden ser: auditivas, visuales, olfativas, gustativas, somáticas (cenestésicas), hipnagógicas (si aparecen antes de dormir), hipnopómpicas (al despertar).

– Alucinosis: aparece una percepción sin objeto real, pero se distingue de la alucinación porque no se pierde el juicio de realidad.

• Consciencia: la capacidad de darse cuenta de sí mismo y del entorno.

• Orientación: temporal, espacial, la orientación auto y alopsíquica.

• Memoria. Concentración y atención.

• Sueño:

– Disomnias (insomnio, hipersomnia, narcolepsia, apnea del sueño).

– Parasomnias (pesadillas, terrores, sonambulismo, enuresis, bruxismo).

• Conducta alimentaria: bulimia, anorexia,...

• Instinto de vida: pensamientos suicidas, intento de suicidio (frustrado, parasuicidio).

• Juicio: capacidad del paciente de medir las consecuencias de sus actos.

10. Diagnóstico: al menos de presunción con los sistemas clasificatorios DSM y CIE.

11. Plan de tratamiento.