Urgencias Psiquiátricas IV: Psicosis en Urgencias

Introducción

Prácticamente cualquiera de las alteraciones psicopatológicas que se conocen pueden ser motivo de consulta: desde la sintomatología cardinal del cuadro, principalmente alteraciones del pensamiento (delirios) o de la sensopercepción (alucinaciones) hasta alteraciones afectivas, de los ritmos biológicos, agitación o inhibición psicomotriz, auto y/o heteroagresividad o efectos secundarios atribuibles a la medicación.

Manifestaciones Clínicas.

Esquizofrenia

Es el paradigma de las psicosis De cara a su abordaje se distingue entre los primeros episodios y las reagudizaciones:

1. Primeros episodios.

La esquizofrenia es una enfermedad cuya principal característica es la disolución de la Identidad propia y el subsiguiente deterioro de la relación del paciente y su entorno. Cuando la esquizofrenia irrumpe en la vida del individuo se habla de que existe una ruptura biográfica. Pueden manifestarse una serie de alteraciones prodrómicas más o menos sutiles e insidiosas como constituyen una merma en el rendimiento laboral o académico, una disminución del interés por las actividades sociales o una tendencia al aislamiento.

2. Reagudizaciones.

Se trata de descompensaciones en pacientes diagnosticados, la mayor parte por incumplimiento terapéutico. También pueden estar precipitadas por conflictos sociales o laborales.

Las manifestaciones más frecuentemente observadas en los pacientes esquizofrénicos:

Alteraciones de la forma y contenido del pensamiento:

- Delirios. Especialmente ideas de contenido referencial y de perjuicio, aunque también pueden adoptar tintes megalomaníacos.

- Percepciones e interpretaciones delirantes. Elementos habituales en el entorno cobran de pronto una significación especial.

- Bloqueos y robo/inserción, difusión del pensamiento.

Alteraciones sensoperceptivas:

- Alucinaciones auditivas. Pueden ser voces de personas u otros sonidos dirigidos hacia el paciente.

- Cenestopatías. Percepciones aberrantes de sensaciones somáticas (táctiles, algésicas…)

- Alucinaciones visuales. Son muy raras en la esquizofrenia y su presencia debe orientar hacia la detección de trastorno orgánico o consumo de tóxicos como origen del cuadro.

Síntomas afectivos:

Especialmente importante es estar alerta a la emergencia de síntomas depresivos, sobre todo en la fase subsiguiente a la resolución de los síntomas psicóticos positivos.

- Depresión post-psicótica

- Angustia psicótica

Intentos o ideas autolíticas:

En general el riesgo de suicidio en los esquizofrénicos es alto. Suelen tener escaso control de sus impulsos y suelen realizar intentos de alto grado de letalidad

Alteraciones de la psicomotricidad:

- Agitación psicomotriz

- Inquietud psicomotriz

- Catatonía. Características más frecuentes: acinesia/hipercinesia, catalepsia, obediencia automática/negativismo, manierismos, ecolalia y conductas motoras repetitivas

Síntomas atribuibles al tratamiento con psicofármacos: Acatisia, distonías agudas y tardías, parkinsonismo yatrogénico y otros.

Trastorno delirante crónico

Se presenta en edades más avanzadas de la vida respecto a la esquizofrenia, sin que pueda determinarse claramente en la historia del paciente la existencia de una ruptura biográfica con respecto al funcionamiento pre-mórbido.

Predominan las alteraciones del contenido del pensamiento en forma de ideación delirante de perjuicio y referencial altamente sistematizada. Otras temáticas delirantes frecuentes son la celotipia, la erotomanía, la grandiosidad o la hipocondría.

Psicosis reactiva breve

El cuadro psicótico se desarrolla de forma brusca en respuesta a un factor de estrés psicosocial y con una rápida restitución ad integrum tras la resolución del cuadro.

Psicosis orgánicas

Es muy importante conocer los antecedentes del paciente. Resulta imprescindible detectar la presencia de alteraciones en las constantes vitales, síntomas o signos de enfermedad somática e indicios de consumo de tóxicos.

En los cuadros de etiología orgánica existe de manera característica un curso fluctuante de la sintomatología psiquiátrica. Las alteraciones del nivel de conciencia y la atención son características; este aspecto es nuclear en el caso del delirium. Otros tipos serían la alucinosis alcohólica, trastorno catatónico orgánico, trastorno de ideas delirantes orgánico.

Psicosis ficticia y simulación

Por lo general se dan en pacientes que presentan diagnósticos previos de trastorno de la personalidad.

Intervención en Urgencias

El aspecto más relevante de nuestra intervención consiste en conocer la necesidad de hospitalizar o no al paciente de forma urgente. Las situaciones que pueden constituir indicación de hospitalización son las siguientes:

- El paciente resulta una amenaza para su integridad o la de terceros.

- La actividad psicótica es intensa y genera importante ansiedad y angustia.

- Ausencia de apoyo socio-familiar y otras emergencias psicosociales.

- Dudoso cumplimiento del tratamiento ambulatorio, fracaso terapéutico o necesidad de empleo de medidas terapéuticas no disponibles en los recursos ambulatorios.

Las recomendaciones que deben seguirse en la atención y tratamiento de los pacientes psicóticos en la urgencia psiquiátrica son:

Información:

Es importante obtener la mayor cantidad de información posible antes de evaluar al paciente, ya que permite orientar nuestra actuación y preparar mínimas medidas de seguridad si fuesen precisas.

Abordaje:

Abordar al paciente proporcionando un clima empático, con baja estimulación sensorial, estableciendo los límites y el marco de la relación de forma clara y comprensible.

Caracterización del proceso:

Caracterizar el episodio actual que motiva la asistencia a urgencias. Es importante determinar el perfil cronológico de instauración de la sintomatología, la posible existencia de factores precipitantes o de episodios clínicos previos similares. Es imprescindible detectar la presencia de datos clínicos que sugieran enfermedad orgánica como origen del cuadro. Si existen dudas es fundamental la realización de una exploración física con pruebas básicas de laboratorio e incluso neuroimagen.

Valoración del tratamiento ambulatorio:

Determinar, una vez descartada la etiología orgánica del proceso, la actitud que debe seguirse en función de la naturaleza del episodio actual. Factores que deben tenerse en cuenta de cara a valorar el tratamiento ambulatorio son:

- La existencia de apoyo familiar.

- La ausencia de comorbilidad con consumo de tóxicos.

- Respuesta adecuada a fármacos en episodios previos y buen cumplimiento terapéutico.

- Ausencia de riesgo auto o heteroagresivo.

Actuación Terapéutica

El tratamiento inicial es similar en las psicosis que venimos discutiendo. El objetivo es lograr una compensación del estado mental agudo para instaurar un tratamiento de mantenimiento.

La aparición de sintomatología psicótica alucinatorio-delirante en un paciente sin diagnóstico previo obliga a la realización de un diagnóstico diferencial inicial e urgencias. Es importante determinar la existencia de antecedentes familiares de psicosis, la identificación de sintomatología prodrómica, la existencia de factores de estrés psicosocial, el consumo de tóxicos, los factores de personalidad y el funcionamiento socio-familiar pre-mórbidos, etc. Ante el inicio de un episodio psicótico suele merecer la pena la hospitalización para realizar un estudio neuropsiquiátrico detallado y conseguir un control sintomático rápido.

Cuando el paciente tiene un diagnóstico previo de psicosis (esquizofreniforme, esquizoafectiva, trastorno delirante), hay que determinar si el proceso actual es similar a descompensaciones previas, si existen otros factores que pueden distorsionar el cuadro clínico, identificar precipitantes y documentar tratamientos previos junto con su efectividad. La evaluación del estado clínico del paciente, sopesando factores protectores a nivel sanitario y social en el medio ambulatorio frente a beneficios de una hospitalización breve orientarán a la toma de decisiones.

En cuanto al tratamiento, es preciso reinstaurar el tratamiento antipsicótico en el caso de que lo haya abandonado, evaluando el motivo del abandono. En pacientes que no habían recibido tratamiento previamente debe instaurarse tratamiento con antipsicóticos:

- Haloperidol en dosis de 3-10mg/día

- Risperidona en dosis de 3-9mg/día

- Olanzapina en dosis de 10-30mg/día

- Quetiapina en dosis de 700-1000mg/día

- Amilsulpride en dosis de 800mg/día.

Lógicamente, las dosis iniciales y de mantenimiento deberán ajustarse en función de la intensidad de la sintomatología y las características del paciente. Para facilitar el control de la ansiedad-angustia puede ser precisa la adición de otros fármacos, principalmente benzodiacepinas en dosis variables, sobre todo durante el inicio de los episodios agudos.

Cuidados de Enfermería

- Evitar que el paciente se dañe a sí mismo, a los demás o a los objetos.

Proporcionar supervisión para proteger al enfermo, pero evitar estar “encima” de él.

Buscar datos que indiquen que el paciente se encuentra alucinando (por ejemplo, intentos de escuchar sin razón manifiesta, hablar con “alguien” cuando no hay nadie presente, mutismo, expresión facial inapropiada).

- Interrumpir el patrón de alucinaciones del enfermo.

Percatarse de todos los estímulos del ambiente, incluyendo los sonidos que proceden de otros cuartos (Ej., la televisión o el sonido de aparatos de radio procedentes de áreas vecinas).

Tratar de disminuir los estímulos o pasar al enfermo a otras áreas.

Evitar conducir al paciente a que crea que sus alucinaciones son reales.

No conversar con “voces” o de alguna otra forma reforzar la creencia del paciente de que sus alucinaciones son parte de la realidad.

Comunicarse verbalmente con el enfermo en términos directos, concretos y específicos. Evitar la gesticulación, las ideas abstractas y darle oportunidad de elegir.

- Animar al enfermo a que tenga contacto con personas reales, interactúe con las mismas y desempeñe actividades.

Responder verbalmente a todo lo que el paciente hable que sea acorde a la realidad; reforzar su conversación cuando se refiere a la realidad actual.

Animar al enfermo a hacer que los miembros del equipo de trabajo se percaten (le las alucinaciones cuando éstas acaecen o interfieren con la capacidad del enfermo para conversar o efectuar actividades.

Si el paciente tiene el aspecto de estar alucinando ganar su atención y proporcionar una conversación o una actividad concreta de interés.

Mantener una conversación con temas sencillos y básicos para proporcionar una base en la realidad.

Brindarle la posibilidad de llevar a cabo actividades fáciles de ejecutar y con cumplimientos realistas (por ejemplo, proyectos de tejido o de fabricación de objetos de artesanía).

Si el paciente lo tolera, utilizar medios táctiles (palmear su espalda) en una forma que no parezca una amenaza, a fin de darle también una base de apoyo en la realidad; permitirle también que toque el brazo o la mano de la enfermera.

- Disminuir el miedo, la ansiedad o la agitación del enfermo.

Brindar un ambiente estructurado con la mayor cantidad de actividades sistemáticas en cuanto sea posible. Explicar cuando se tengan que llevar a cabo cambios inesperados. Hacer clara la exposición de las expectativas del cuerpo de enfermería para que el paciente las entienda en términos sencillos y directos.

Permanecer alerta en busca de signos de incremento del miedo, ansiedad o agitación para intervenir oportunamente e impedir que el paciente se lesione, lastime a otros o destruya objetos.

Intervenir en forma personal o con aislamiento y medicación por razón necesaria (si es que ha sido prescrito por su médico) en forma apropiada.

Evitar “acorralar al paciente” ya sea en forma física o verbal.

Permanecer realista en las expectativas del paciente; no esperar más (ni menos) de lo que éste puede dar.

Fomentar una relación de confianza.

- Ayudar al paciente a expresar miedo, ansiedad o cualquier otro sentimiento que perciba.

Animar al paciente a que exponga sus sentimientos; primero, en forma personal, después en pequeños grupos y más adelante en grupos mayores según lo tolere.

Ayudar al enfermo a que busque y conozca formas de aliviar su ansiedad cuando pueda verbalizar dichos sentimientos.

- Ayudar al paciente a aliviar su culpa, remordimiento o vergüenza cuando recuerde su conducta psicótica.

Animarlo a exponer sentimientos; mantener una actitud de apoyo.

Mostrar aceptación de la conducta del enfermo, del paciente como persona; no hacer bromas ni juzgar su conducta.

- Ayudar al paciente a anticipar formas mediante las cuales encare posibles recidivas de las alucinaciones