Isquemia Mesentérica Aguda

Introducción

Es la lesión intestinal y visceral originada por una reducción súbita del aporte sanguíneo a dicho nivel. La vascularización intestinal depende fundamentalmente del tronco celiaco, de la arteria mesentérica superior y de la arteria mesentérica inferior, así como de la circulación colateral y comunicante establecida en relación con los vasos previamente descritos, como son las arterias pancreaticoduodenales, la arteria marginal de Drummond y la arcada de Riolano.

Los factores de riesgo para sufrir isquemia mesentérica aguda son: edad avanzada, cardiopatía, enfermedad valvular cardiaca, fibrilación auricular, tumores malignos, ateroesclerosis, estados de bajo gasto cardiaco, arritmias.

Etiología

Las principales causas de isquemia intestinal aguda son las siguientes:

1. Embolia de arteria mesentérica superior: la embolia de las arterias mesentéricas es la causa más frecuente de esta patología (responsable del 50% de los casos), siendo la de la arteria mesentérica superior la más frecuentemente afectada por disposición anatómica. El émbolo suele ser de origen cardiaco. En la mayor parte de los casos se enclava entre 3-10cm del nacimiento de la arteria mesentérica superior y distal al origen de la arteria cólica media, por lo que la isquemia afecta a la práctica totalidad del intestino delgado a excepción de yeyuno proximal que depende de ramas pancreaticoduodenales.

2. Trombosis de arteria mesentérica superior: causante de esta patología en un 15-25% de los casos, principalmente en pacientes de edad avanzada y enfermedad arterioesclerótica avanzada. El trombo se localiza generalmente en el origen de la arteria, extendiéndose la afectación de la isquemia desde duodeno hasta colon transverso.

3. Isquemia mesentérica no oclusiva: en torno al 20-30% de los casos, y está relacionada con cuadros de bajo gasto asociado a vasoespasmo mesentérico difuso. Incidencia mayor entre pacientes de edad avanzada, con arteriopatía, sometidos a cirugía cardiaca, pacientes sometidos a hemodiálisis y pacientes críticos. Presenta una elevada mortalidad (70% de los casos), en relación a ser un cuadro de diagnóstico difícil y de educación insidiosa.

4. Trombosis venosa mesentérica: supone el 5% de los pacientes. Suele ser secundaria a estados de hipercoagulabilidad (deshidratación, procesos tumorales, policitemia, enfermedades que afecten a la coagulación) infecciones intraabdominales, postoperatorio o flujo portal enlentecido, tratamiento con anticonceptivos orales.

Clínica

Se caracteriza por originar dolor abdominal de inicio súbito, localizado en región periumbilical-mesogastrio, de características cólicas, y que posteriormente se hace continuo, generalizado y de alta intensidad. No cede con analgesia estándar y los hallazgos de la exploración física son anodinos. Se puede acompañar de vómito y diarrea.

El deterioro clínico rápido, en cuestión de horas, es más típico de los pacientes que sufren embolismo o trombosis de la arteria mesentérica, mientras que un cuadro más gradual establecido en el plazo de días se relaciona con isquemia mesentérica no oclusiva o trombosis venosa mesentérica.

Fases evolutivas:

1ª Dolor y aumento de peristaltismo;

2ª Íleo y atenuación transitoria del dolor;

3ª Peritonismo en la exploración en relación a progresión de la necrosis;

4ª Sepsis, traslocación bacteriana, shock séptico.

Si el dolor se asocia a rectorragia y es de localización baja se encuentra más relacionado con isquemia de colon.

En ancianos el cuadro clínico asocia un estado confusional que enmascara el proceso.

El dolor postprandial crónico previo a un cuadro de dolor abdominal agudo, debe hacer sospechar la presencia de trombosis mesentérica.

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en un alto índice de sospecha. Debe realizarse una correcta exploración física y una buena anamnesis. Se debe hacer hincapié en los factores de riesgo descritos y el paciente debe ser valorado tempranamente por un equipo quirúrgico ante la rápida progresión que puede experimentar el cuadro.

Pruebas complementarias:

• Analítica: hemograma (que presentará leucocitosis y hemoconcentración), estudio de coagulación, bioquímica sanguínea básica incluyendo amilasa, fosfatasa alcalina y LDH, gasometría venosa (que mostrará acidosis metabólica).

• Radiología simple:

– Tórax PA y lateral.

– Abdomen PA y bipedestación: puede ser inespecífica con hallazgos como íleo, pero en

casos avanzados se puede observar neumatosis intestinal.

• Tomografía computarizada (TAC): prueba de elección, mostrando hallazgos como gas portal, neumatosis intestinal, infarto visceral, defectos en la permeabilidad vascular, así como otros signos indirectos. En función de las alteraciones radiológicas encontradas traduce distintos grados de afectación de pared intestinal (sufrimiento, necrosis, perforación) llegando en ocasiones a establecer diagnóstico etiológico. Los hallazgos obtenidos condicionan, junto con la valoración global del enfermo, la indicación de cirugía urgente. Debe realizarse sin contraste oral, para evitar artefactar el estudio (altera imágenes en lo relativo al realce de la pared intestinal, la permeabilidad vascular) que nos lleven a errores diagnósticos.

• Angiografía: permite confirmar el diagnóstico de isquemia mesentérica aguda de origen arterial, así como establecer su etiología, indicándose principalmente ante la duda diagnóstica.

Diagnóstico Diferencial

Debe establecerse con otras causas de dolor abdominal agudo, como son, pancreatitis aguda, perforación de víscera hueca, obstrucción intestinal. La valoración del dolor abdominal agudo es tratada más profundamente en otro capítulo de este manual.

Tratamiento

Se debe aplicar de forma temprana. El objetivo del tratamiento es restaurar el flujo sanguíneo lo más rápidamente posible.

Tratamiento médico:

• Monitorización y control de presión arterial (PA), frecuencia cardiaca (FC), temperatura, gasto urinario (sondaje vesical), sondaje nasogástrico.

• Reposición de volumen y control hidroelectrolítico.

• Antibioterapia: metronidazol 1.500mg IV/24H + cefotaxima 1g IV/8H. Si alergia a betalactámicos sustituir cefotaxima por gentamicina 3-5mg/kg/día repartido en 2-3 dosis a intervalos de 12–8H.

• Analgesia.

• Control acidosis metabólica.

• Evitar el empleo de agentes vasoconstrictores; en caso de requerirse emplear dopamina o dobutamina a dosis baja, ya que poseen menor efecto en la perfusión mesentérica.

Tratamiento quirúrgico:

Aplicable si sospecha de lesión visceral irreversible de cualquier etiología. Laparotomía exploradora para valorar y examinar el contenido intraabdominal. Resección intestinal de áreas

afectas.

Embolia arterial mesentérica pura:

Endarterectomía y extracción de émbolo. Embolectomía, angioplastia con balón y colocación de stent. Exploración visceral y cirugía resectiva intestinal si sospecha de lesiones no reversibles.

Oclusión parcial arteria mesentérica:

Sin clínica de infarto intestinal, con menos de 8H de evolución del dolor y en paciente que se puede someter a arteriografía en ese periodo de tiempo se emplean agentes trombolíticos, papaverina, administrados percutáneamente y con control seriado mediante arteriografía.

Trombosis arterial mesentérica:

Tratamiento endovascular acompañado de posible cirugía resectiva, trombectomía. Empleo de heparina como anticoagulante si presencia de circulación colateral.

Trombosis venosa mesentérica:

Anticoagulación (heparina sódica). Si sospecha de lesión intestinal (isquemia, necrosis) se realizará intervención quirúrgica y se valorará cirugía resectiva.

Trombolisis: se encuentra en fase experimental.

Isquemia mesentérica no oclusiva:

Tratamiento médico de soporte. Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA).

Infusión de papaverina en el momento del diagnóstico arteriográfico y valorar la respuesta al fármaco en la exploración física (persistencia o mejoría de peritonismo). La intervención quirúrgica se limita a la identificación y resección de intestino no viable.