Lesiones en Miembro Superior I: Mano y Muñeca

Introducción

La muñeca y la mano son el resultado de un sistema estructural muy complejo que supone un instrumento imprescindible para realizar las diferentes labores de la vida diaria y establecer relaciones con el entorno. Por este motivo las lesiones en esos puntos alcanzan una relevancia especial, tanto es así que las secuelas, derivadas de las mismas, van a estar supeditadas, en gran medida, al manejo inicial que se les proporciona. En consecuencia, es necesario poseer un conocimiento anatomofuncional preciso, especialmente de las lesiones que se pueden presentar para establecer un correcto diagnóstico y aplicar un tratamiento adecuado.

Presentación clínica

Las fracturas de radio se caracterizan por dolor, impotencia funcional y crepitación a la palpación.

La deformidad característica de la fractura de Colles (fractura radio distal con desviación dorsal y radial) se describe como “en forma de dorso de tenedor”. Es importante comprobar el estado vascular y nervioso de la mano afectada, principalmente del territorio mediano.

Las fracturas del carpo se presentan como inflamación importante de la zona y dolor intenso a la palpación del hueso afectado. En el caso del escafoides aparece dolor específico en la tabaquera anatómica, sobre todo con la desviación cubital.

Las fracturas de metacarpianos y falanges se presentan como importante inflamación y dolor a nivel de la lesión, y en ocasiones deformidad lateral o rotacional de los dedos, que se detecta al realizar la flexión de los mismos: deben apuntar al tubérculo del escafoides.

Fractura de Colles

Pruebas complementarias

La mayoría de estas lesiones podemos diagnosticarlas con una radiografía simple AP y lateral de la muñeca o la mano y en caso de duda razonable solicitar un TAC para ampliar el estudio.

En las fracturas de radio, una radiografía AP y lateral de muñeca nos clasifican los tipos de fracturas Colles, Smith (desviación volar), Die-punch (impactación radiocarpiana) o Barton y Hutchinson (parcelares articulares dorsal y volar respectivamente), así como la existencia de inestabilidad según los siguientes criterios:

1. Fractura intraarticular;

2. Conminución metafisaria;

3. Fractura de cubito asociada;

4. Acortamiento radial > 10 mm y la angulación dorsal > 10º.

Las fracturas del carpo requieren frecuentemente más de una proyección, así en la sospecha de fractura de escafoides solicitaremos además de las habituales posteroanterior (PA) del escafoides con la mano en 30º de supinación y desviación cubital y una proyección oblicua de 45º con la mano en pronación. Cuando existe una alta sospecha clínica, se debe inmovilizar y reevaluarlo con nuevas radiografías tras 14-21 días o solicitar un TAC. Otras proyecciones especiales son la radiografía del tunel del carpo cuando se sospecha una fractura del gancho del ganchoso o proyección con puño cerrado y prensión en sospecha de lesión escafolunar.

Tratamiento

Fracturas de radio y cúbito distal:

– Ortopédico: en fractura estables. Bajo anestesia local, regional o general, se realiza reducción cerrada mediante tracción y colocación de yeso antebraquial en ligera flexión y desviación cubital, que se mantiene durante 4-6 semanas.

– Quirúrgico: la cirugía está indicada en las fracturas inestables o cuando se origina un desplazamiento secundario no aceptable.

Fracturas de escafoides y otros huesos del carpo:

– Ortopédico: en fracturas estables o no desplazadas. Mediante yeso durante 6-8 semanas (que incluya la articulación metacarpofalángica del pulgar en el caso del escafoides).

– Quirúrgico: indicado en las fracturas inestables (desplazadas > 1 mm, alteraciones en el carpo o asociadas con luxaciones perilunares).

Fracturas de los metacarpianos:

– La base del primer metacarpiano sufre dos tipos de fracturas con nombre propio: la fractura de Bennett y la de Rolando. Éstas son fracturas intraarticulares inestables, en las que hay desplazamiento proximal de la diáfisis por la acción fundamentalmente del abductor largo del pulgar. Suelen necesitar tratamiento quirúrgico.

– El cuello del quinto metacarpiano suele fracturarse al dar un puñetazo, provocando angulación y ocasionando alteraciones estéticas habitualmente sin repercusión funcional, por lo que la fractura suele tratarse mediante reducción cerrada e inmovilización con yeso.

– Las fracturas diafisarias de los metacarpianos suelen ser quirúrgicas cuando son inestables y están excesivamente anguladas o rotadas; y también cuando son fracturas de múltiples metacarpianos.

Fracturas de las falanges:

– Habitualmente se tratan de forma conservadora con un cerclaje de esparadrapo al dedo adyacente y movilización inmediata. Las fracturas inestables precisan de tratamiento quirúrgico, así como las fracturas asociadas a lesiones de partes blandas.

Fracturas típicas de los niños:

– Epifisiolisis (fracturas que afectan a la fisis de crecimiento): existe una alta incidencia de cierre fisario prematuro (4-5% de fracturas de radio distal desplazadas). Dada la gran capacidad de remodelación, no son recomendables maniobras de reducción 10-14 días post-fractura por el alto riesgo de daño fisario. Se trata con yeso corto durante 4 semanas o cirugía si no se logra la reducción cerrada.

– Fracturas en rodete o torus: se trata de una fractura estable por impactación. Tanto la férula antebraquial como el vendaje convencional 2-3 semanas son efectivos para el control del dolor (medidas antiálgicas).

– Fracturas en tallo verde: sólo afectan a una cortical. El yeso debe ser braquiopalmar y mantenerse durante 3-6 semanas.

– Fracturas metafisarias completas: se realiza una reducción cerrada bajo sedación e inmovilización mediante yeso antebraquial durante 4-6 semanas.

Lesiones Tendinosas

Generalmente son secundarias a heridas ínciso-contusas. Debemos realizar una exploración neurovascular previa a anestesiar y explorar la herida.

Sección de tendones flexores: se sospecha por la actitud del dedo afecto, que permanece en extensión mientras los demás dedos están flexionados con la mano en reposo. Exploramos el flexor profundo estabilizando la articulación IFP y pidiendo al paciente que flexione la IFD. Para explorar el flexor superficial se valora si se flexiona la IFP mientras se mantienen los dedos adyacentes en extensión completa.

Sección de tendones extensores: sospechamos que existe una sección de un tendón extensor cuando se pierde la extensión activa de alguna de las articulaciones de los dedos.

Principios básicos de la reparación tendinosa

Los tendones se afectan a cualquier nivel. Siempre que sea posible debe hacerse reparación primaria con el objetivo de aproximar los bordes del tendón. De forma habitual se realiza una sutura intratendinosa con monofilamento (nylon) de 3-0 o 4-0 y una sutura continua en el peritendon con monofilamento de 5-0 o 6-0. Tras la sutura se realizará un vendaje blando e inmovilización con férula con el fin de evitar la tensión de zona tendinosa suturada.

Otras Alteraciones frecuentes de Muñeca y Mano

Tenosinovitis estenosante de De􀀀Quervain: se trata de un proceso inflamatorio de los tendones del primer compartimento extensor. Es más frecuente en mujeres de 30 a 50 años. Se caracteriza por un dolor intenso en la estiloides radial que se agudiza con la maniobra de Filkenstein (escondiendo el pulgar en el puño mientras se inclina la mano en sentido cubital). El tratamiento consiste en inmovilización y AINE. Pueden ser eficaces las infiltraciones con corticoides. Las formas más rebeldes requieren tratamiento quirúrgico.

 Síndrome del túnel del carpo: neuropatía por compresión más frecuente de todo el organismo. Más frecuente en mujeres de edad media. Se caracteriza por parestesias en 1º, 2º, 3º y mitad radial del 4º dedo, inicialmente de predominio nocturno. La maniobra de Durkan positiva (presión sobre el túnel carpiano con reproducción de la sintomatología en menos de 30 segundos) es el test de exploración más sensible y específico.

Infecciones de la mano

Etiología: los patógenos implicados con mayor frecuencia por orden son el S. aureus (60%), el estreptococo y los bacilos gram negativos como la E. coli.

Formas clínicas

Paroniquia o panadizo periungueal: es la infección más frecuente de la mano. Afecta a tejidos blandos periungueales habitualmente en su base y borde donde origina tumefacción, enrojecimiento y dolor intenso con o sin presencia de pus.

Panadizo: se suele provocar por un pinchazo local que afecta al pulpejo del dedo. También puede afectar a zona volar y dorsal del resto del dedo.

Tenosinovitis aguda supurada: se produce la inflamación de las vainas tendinosas de 1º, 5º o 2º-4º dedos desde el pliegue palmar medio hasta la articulación inerfalángica distal y/o afectación de eminencias tenar e hipotenar.

Infección de espacios aponeuróticos profundos.

Tratamiento general

Infecciones leves: antibióticos (ampicilina) y calor local húmedo intermitente.

Infecciones más graves o si no mejora: drenaje quirúrgico y limpieza.