Introducción y valoración
La articulación del codo precisa
una exploración física adecuada y completa debido a que funcionalmente es la
articulación más importante del miembro superior, posicionando la mano en el
espacio, acercándola o alejándola del cuerpo, y permitiendo al individuo
actividades como el aseo personal, vestirse o alimentarse entre muchas otras.
El codo está compuesto por tres
articulaciones:
1. Articulación húmero-cubital.
2. Articulación húmero-radial.
3. Articulación radiocubital
proximal.
Alteraciones en el ángulo de carga
sugiere anomalías congénitas o traumatismos previos como fracturas de
epicóndilos o principalmente fracturas supracondíleas en niños con secuelas rotacionales
o lesiones de la fisis.
Las tumefacciones en el codo pueden
ser localizadas o difusas. La inflamación localizada a nivel del olécranon, con
o sin aumento de tamaño, es sugestiva de bursitis olecraneana, a nivel de los
epicóndilos puede ser epicondilitis o epitrocleitis, y el aumento de tamaño del
receso infracondilar, inferior al cóndilo lateral del húmero, es indicativo de
derrame articular.
Cuando el derrame articular es
abundante, el codo se sitúa en la posición de máxima capacidad articular la
cual es de 80º de flexión aproximadamente.
La tumefacción difusa del codo
puede sugerir patología reumática con artrosis degenerativa importante,
infecciones locales como artritis séptica/celulitis o traumatismos
significativos con fracturas y/o luxaciones asociadas.
La mayoría de las prominencias
óseas del codo son subcutáneas permitiendo su fácil palpación.
El epicóndilo, la epitróclea y la
punta del olécranon forman un triángulo equilátero cuando el codo se encuentra
flexionado a 90º (triángulo de Nelaton), convirtiéndose en una línea recta con
la extensión completa del mismo (línea de Hueter). Pacientes con alteración aguda
de este referente anatómico sugieren fracturas y/o luxaciones de alguno de los
componentes óseos de la articulación del codo.
En la región lateral se debe palpar
la columna lateral del húmero, el epicóndilo, el receso infraepicondíleo, la
cara lateral del olécranon y la cabeza radial. Una presión adecuada sobre la
cúpula radial acompañada de movimientos de prono supinación y flexo extensión del
codo proporcionan una información importante de la congruencia articular o
posibles fracturas, incluso del capitellum, en caso de presentar dolor
intenso con impotencia funcional y cambios inflamatorios locales sin hallazgos
patológicos en la radiografía simple.
Las fracturas de la cúpula
radial pueden ser de trazo único o conminutas y estar desplazadas, sin
desplazar o afectar únicamente al cuello de la cabeza radial.
Una alteración importante en la
congruencia anatómica normal nos puede hacer sospechar una luxación lateral,
anterior o posterior de la articulación húmero radial. La patología traumática más
frecuente en niños entre los 1-4 años de edad es la pronación dolorosa o
“codo de niñera”, ocasionado habitualmente por una tracción brusca del miembro
superior en extensión con el antebrazo pronado produciendo la subluxación de la
cabeza radial.
 |
| Fractura cúpula radial |
 |
| "Codo de Niñera" |
El niño se niega a mover el brazo
manteniendo el codo en extensión y el antebrazo pronado con imposibilidad para
la supinación. Descartada cualquier sospecha de fractura, el tratamiento es la
reducción de la subluxación con recuperación casi inmediata del rango de
movilidad del codo. La maniobra consiste en llevar el antebrazo a supinación en
extensión completa para realizar a continuación una hiperflexión del codo,
colocando el pulgar sobre la cabeza del radio para palpar el característico
chasquido que acompaña y confirma la reducción. No precisa inmovilización.
Dolor, crepitación y hematoma
localizado en el epicóndilo con impotencia funcional del codo al igual que para
la extensión activa de la muñeca sugieren fractura del epicóndilo lateral con
avulsión de la musculatura extensora de la muñeca. Este tipo de fractura es poco
habitual en adultos pero muy frecuente en niños con edades entre los 3-14 años.
El arrancamiento único del epicóndilo es inusual, por lo general el trazo de
fractura inicia en el epicóndilo continuando con dirección intraarticular hacia
el cóndilo humeral lo que hace que su tratamiento sea quirúrgico en la mayoría
de los casos.
En la cara medial del codo se debe
palpar la columna medial del húmero, la epitróclea y la cara medial del
olécranon. En ocasiones, y ante un explorador experimentado, se puede palpar el
ligamento colateral medial principal, estabilizar del codo al valgo forzado. La
potencia del ligamento colateral medial y del grupo muscular flexor-pronador
que se originan en la epitróclea, hace que la mayoría de las fracturas de la
epitróclea ocurran por un mecanismo indirecto de tracción muscular violenta
principalmente en niños o adolescentes debido a la fusión tardía del núcleo de
crecimiento. En adultos se asocia además a traumatismos directos acompañando
por lo general a luxaciones. En estos casos es imprescindible explorar el nervio
cubital que puede estar elongado o comprimido por alguno de los fragmentos óseos
desplazados. Según sea el desplazamiento del fragmento, el tratamiento puede
ser conservador o quirúrgico.
Conjuntamente con la exploración de
las columnas medial y lateral del codo, la cara posterior debe ser
cuidadosamente palpada con el fin de diagnosticar las dos fracturas más comunes
de la articulación del codo: las fracturas supracondíleas de húmero distal y
las fracturas de olécranon.
Las fracturas supracondíleas son
el tipo de fractura de codo más común en niños. Ocurre habitualmente en niños
entre los 5-7 años, por lo general en el miembro no dominante y con una
incidencia similar entre hombres y mujeres según un estudio reciente. El
mecanismo de lesión es por lo general (98%) por una caída con la mano y el codo
en extensión completa. El 2% de las fracturas supracondíleas en niños ocurren
por un traumatismo directo en la cara posterior del codo provocando un
desplazamiento anterior y en flexión del fragmento distal con alto riesgo de
lesión vascular y/o nerviosa. Durante la exploración física es importante
aclarar que el triángulo de Nelaton no se ve alterado y en fracturas
desplazadas es imprescindible valorar el pulso radial debido al riesgo
elevado de lesión vascular o atrapamiento de los vasos a nivel del foco de
fractura constituyendo una emergencia quirúrgica. En traumatismos de alta
energía, puede existir concomitantemente una fractura de radio distal
ipsilateral o fractura de cúbito y radio con riesgo importante de producir un
síndrome compartimental.
La radiografía AP y L de codo es el
estudio radiológico de primera elección permitiendo valorar el trazo de
fractura, la conminución, el grado de desplazamiento, la rotación o traslación del
fragmento distal o el compromiso intraarticular de la fractura. La
clasificación de Gartland es la más usada para describir el tipo de
fractura en extensión.
Si hay sospecha de una fractura
grado I en la cual no se aprecia una imagen clara de fractura en la
radiografía, puede ampliarse el estudio con proyecciones oblicuas del codo
afecto e imágenes comparativas del codo no traumático. Si a pesar de esto la
línea de fractura no es visible y la clínica del paciente es sugestiva de una
fractura supracondílea, el hallazgo en la radiografía lateral de una
almohadilla grasa a lo largo de la cortical posterior en el tercio distal del
húmero confirma el diagnóstico en un 80% de los casos. El tratamiento de las
fracturas supracondíleas en niños depende del tipo de fractura según Gartland.
Para las fracturas grado I el tratamiento es conservador, inmovilizando el
miembro superior con un yeso braquiopalmar a 90º de flexión del codo y antebrazo
en rotación neutra durante tres o cuatro semanas, para las fracturas grado II o
III con mínimo desplazamiento, la reducción cerrada y la síntesis con agujas de
Kirschner con control Rx intraoperatorio es el tratamiento habitual. Para
fracturas grado III muy desplazadas puede ser necesario realizar una reducción
abierta y una síntesis bajo visión directa con agujas de Kirschner cruzadas
para mejorar sustancialmente la estabilidad del fragmento distal.
Las fracturas supracondíleas puras
en adultos no son muy frecuentes, excepto en los pacientes ancianos con hueso
osteoporótico. En pacientes jóvenes, las fracturas del extremo distal del
húmero se asocian a traumatismo importante afectando por lo general a la
superficie articular requiriendo tratamiento quirúrgico en la mayoría de los
casos.
El dolor a la palpación del tercio
proximal del cúbito acompañado de tumefacción, hematoma, deformidad e
impotencia funcional podría corresponder con una fractura de olecranon o una
fractura luxación de Monteggia. La fractura de olécranon ocurre
usualmente por traumatismos directos del codo contra el suelo precisando
tratamiento quirúrgico cuando el desplazamiento es >3mm. La fractura de
Monteggia corresponde a la fractura del cúbito a nivel del tercio proximal
acompañado de la luxación de la articulación radio humeral proximal. Por lo
general, la osteosíntesis del cúbito reduce la luxación de la cúpula radial sin
necesidad de otra maniobra quirúrgica.
Las fracturas del tercio medio
del antebrazo generalmente son producidas por traumatismos directos de alta
energía o por proyectil de arma de fuego. Las características clínicas son
similares a otras fracturas, pero es importante considerar la lesión de
cualquiera de los tres nervios que discurren por el antebrazo, nervio radial,
nervio cubital o nervio mediano.
En pacientes adultos el tratamiento
generalmente es quirúrgico restaurando la congruencia y funcionalidad
prono-supinatoria del antebrazo.
No hay comentarios:
Publicar un comentario