Capnografía

Introducción

La monitorización capnográfica o medición del dióxido de carbono exhalado, empleada conjuntamente con otras ya conocidas, como la oximetría de pulso o la electrocardiografía, permite añadir una mayor objetividad, fiabilidad y rapidez diagnóstica a la atención del paciente crítico.

La capnografía es la medición continua y no invasiva del anhídrido carbónico o dióxido de carbono (CO₂), exhalado a lo largo del tiempo.

Puede emplearse en todo tipo de pacientes, desde neonatos hasta adultos, con respiración espontánea o en aquéllos que precisen de un apoyo ventilatorio mecánico invasivo o no invasivo.

El empleo concomitante de la capnografía con otras monitorizaciones no invasivas, como la oximetría de pulso, la presión arterial o la electrocardiografía, aporta gran información sobre el estado metabólico, hemodinámico y respiratorio del paciente, y permite identificar de forma más temprana cualquier anomalía clínica que aparezca.

Aunque las indicaciones clínicas de la capnográfica son múltiples y variadas, las más relevantes y con mayor evidencia científica son: el control de la colocación correcta del TET, la monitorización de la RCP y la clasificación, la valoración y el control del tratamiento en las crisis de broncoespasmo.

El hecho de ser una monitorización no invasiva permite que cualquier categoría profesional dentro del ámbito de la asistencia sanitaria pueda emplearla sin problema alguno, pues no conlleva para su manejo la necesidad de amplios conocimientos médicos ni técnicas complejas.

Existen diferentes métodos no invasivos capaces de medir el CO₂ eliminado por el organismo, mediante tecnologías como la estimación del pH, la luz infrarroja, la cromatografía, la espectrofotometría, la espectroscopia de correlación molecular, etc.

Alguno de estos instrumentos, como por ejemplo los sensores tipo Severinghaus, que se colocan sobre la mucosa o la epidermis, capnómetros sublinguales y transcutáneos, respectivamente, presentan importantes limitaciones de empleo:

• Tiempos de equilibrado elevados tras la colocación del sensor.

• Requieren de calibraciones frecuentes.

• Precisan cambiar la posición del sensor a menudo.

• Puede provocar deterioro de la piel y el tejido subcutáneo debido a la elevada temperatura que adquiere el sensor.

• Zonas poco perfundidas y/o problemas hemodinámicos que den lugar a una infraestimación de los valores de PtcCO₂ (. presión parcial transcutánea de dióxido de carbono).

• Funcionamiento afectable adversamente si la temperatura del electrodo es insuficiente.

• Altos costes en el mantenimiento y fungibles del equipo. Por otro lado, los capnógrafos de flujo principal o MainStream y los de flujo lateral, SideStream y MicroStream, gracias a la evolución tecnológica han sido capaces de superar gran parte de estos inconvenientes. Los primeros, encargados de la medición transcutánea, no han cosechado demasiado éxito comercial y no se emplean habitualmente en el medio extrahospitalario, a diferencia de los segundos, que controlan el CO₂ exhalado y suelen encontrarse incluidos en la mayoría de los monitores utilizados por los servicios de emergencias internacionales.

http://www.zonates.com/es/revista-zona-tes/menu-revista/numeros-anteriores/vol-2--num-1--enero-marzo-2013/articulos/capnografia,-la-evolucion-en-la-monitorizacion-del-paciente-critico.aspx

Es importante destacar que el CO₂ exhalado se puede medir de dos formas diferentes:

a) como volumen (capnografía volumétrica), típico de pacientes intubados en unidades de cuidados intensivos y/o quirófanos.

b) como presión parcial del gas respecto a una línea de tiempo (capnografía temporal).

En un capnograma normal podemos diferenciar claramente 4 fases:

• Fase I: período comprendido entre el final de la inspiración y el inicio de la espiración siguiente, cuando comienza la ventilación del espacio muerto formado por la vía aérea superior y parte del árbol bronquial que no tienen capacidad para intercambiar gases, y cuyo volumen de aire está prácticamente libre de CO₂, siendo muy similar al del aire atmosférico. Al conectar el capnógrafo, éste reconoce esta presión de CO₂ ambiental y la asimila al valor “cero”, proceso conocido como “autocero”, creando una línea isoeléctrica en el gráfico.

• Fase II: se inicia una rápida elevación gracias a la eliminación del CO₂ del resto de espacio muerto, pero esta vez mezclado con el CO₂ alveolar.

• Fase III o meseta alveolar: el aire exhalado procede enteramente de los alvéolos, y se observa un ascenso lento y progresivo del CO₂ que forma una meseta, hasta alcanzar el punto en el que la presión parcial del gas es máxima: éste es el valor presiométrico que registra el capnógrafo/capnómetro, el llamado CO₂ teleespiratorio o EtCO₂ (end-tidal CO₂ , medición del dióxido de carbono al final del volumen corriente espirado).

• Fase IV: comienza la fase inspiratoria y, por tanto, la presión parcial de CO₂ decrece bruscamente hasta quedarse a cero.

Indicaciones clínicas de la capnografía

Los capnógrafos comúnmente empleados en los servicios de emergencias médicas (SEM) disponen de dispositivos capaces de monitorizar a todo tipo de pacientes, desde neonatos a adultos, con respiración espontánea o con ventilación asistida y a pesar de ser una monitorización no invasiva, tiene muchas utilidades clínicas de entre las cuales podemos destacar las siguientes

Confirmación y control de la adecuada posición del tubo endotraqueal

Es la indicación más empleada, fundamentalmente por su relevancia y evidencia científica. En los últimos años se asegura que la metodología clínica habitualmente empleada para confirmar la posición del TET (es decir, la auscultación epigástrica y pulmonar, la observación de movimientos torácicos o la presencia de vaho en el interior del tubo) deben complementarse con métodos más objetivos, como la capnografía, donde la correcta colocación del TET, se constata por el mantenimiento de los niveles capnométricos y un capnograma normal a lo largo del tiempo.

Por el contrario, si se realizase una intubación esofágica, el escaso CO₂ residual, incluso a veces inexistente, en el tracto digestivo alto provocaría la aparición de valores capnométricos y curvas capnográficas muy bajos y decrecientes hasta llegar a cero en un intervalo muy corto de tiempo

Otros de los errores típicamente cometidos es la intubación selectiva, que consiste en la exagerada introducción del TET, generalmente en el bronquio principal derecho, dado su abierta angulación respecto a la tráquea, con lo que se deja sin ventilar el pulmón contralateral. Se ha confirmado que, en este tipo de fallo, la capnometría no es un signo predictivo de corta latencia, ya que en más del 80% de los casos se mantiene estable o con alteraciones escasamente notables; por otro lado, el capnograma a veces puede presentar un cierto patrón obstructivo en las Fases II y III, muy probablemente debido a que se encuentra apoyado contra la pared del bronquio. Sin embargo, y a pesar de sus múltiples limitaciones, la oximetría de pulso (SpO₂) ha demostrado su eficacia en este tipo de sucesos, ya que suele presentar descensos bruscos en más del 50% de los casos.

Imágenes obtenidas del Grupo para la Investigación en Capnografía: https://www.facebook.com/GriCap/

Control de la terapia respiratoria

Es imprescindible que todo paciente sometido a ventilación mecánica invasiva (VMI) o no invasiva (VMNI) se mantenga atentamente monitorizado, pues son múltiples los efectos adversos que se pueden presentar en los ámbitos respiratorio, cardiovascular, neurológico, renal, digestivo, etc., atribuibles en gran parte a la presión positiva intratorácica que ejerce el soporte ventilatorio mecánico.

En el caso de la VMI esta permite no sólo confirmar el posicionamiento adecuado del TET o dispositivo alternativo a la intubación (mascarilla laríngea, Fastrach, tubo laríngeo, etc.) durante todo el proceso ventilatorio, sino que además los parámetros pautados por el especialista son correctos y el paciente se encuentra perfectamente adaptado a la modalidad ventilatoria seleccionada, lo que facilita la posibilidad de modificarlos rápidamente si fuera necesario y asegurar el nivel adecuado de sedación-relajación-analgesia del paciente.

Del mismo modo, el paciente que mantiene respiración espontánea, pero precisa de un apoyo ventilatorio (VMNI) mediante sistemas de presión positiva tipo CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) o BiPAP (Biphasic Positive Airway Pressure), debe estar monitorizado con oximetría de pulso y capnografía, permitiendo controlar en todo momento el adecuado estado de la función pulmonar.

No se debe olvidar que la monitorización capnográfica también debe emplearse durante la ventilación manual con dispositivos tipo Ambu®, para asegurar que la técnica de sellado de la mascarilla es correcta y no hay pérdidas de aire, al igual que el volumen empleado en cada embolada es el que precisa el paciente, evitando la hiperventilación, la hipoventilación, e incluso en ocasiones la apnea accidental.

En 2010, las guías internacionales en RCP la consideran como monitorización imprescindible para:

a) Confirmación de la correcta colocación del TET: en los últimos estudios realizados se resalta la importancia del mantenimiento de un capnograma después de la intubación y a lo largo del tiempo, asegurando de esta forma y al 100% la no intubación esofágica del paciente.

b) Valoración de la calidad del masaje cardíaco: como se ha comprobado en estudios previos, el masaje cardíaco óptimo no logra alcanzar un gasto cardíaco (GC) superior al 30%, por ello se suelen observar valores relativamente bajos de EtCO₂ durante las maniobras de RCP.

c) Indicador temprano de la recuperación de la circulación espontánea o ROSC (Return Of Spontaneous Circulation): la detección de una elevación capnométrica mantenida por encima de los 20mmHg podría ser un indicador de la recuperación de la circulación, incluso previa a la aparición de un registro electrocardiográfico acompañado de pulso carotídeo.

d) Pronóstico de la reanimación: aunque al inicio de las maniobras los valores capnométricos sean muy aproximados en la mayoría de las PCR, en diferentes estudios se indica que valores de EtCO₂ mantenidos durante los 30 minutos iniciales de RCP por debajo de los 20mmHg, pronostican un resultado infausto.

Monitorización diagnóstica y terapéutica del asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica reagudizada

Es la aplicación más relevante en pacientes con respiración espontánea. Durante una crisis de broncoespasmo, se puede observar que la meseta alveolar o Fase III comienza a convertirse en una pendiente cuyo ángulo de inclinación será directamente proporcional a la gravedad del cuadro clínico.

Esto se debe al enlentecimiento en la salida del aire desde las zonas broncoespásticas. Gracias al estudio de las tendencias capnométricas/capnográficas, se puede valorar en tiempo real los cambios ventilatorios que presenta el paciente durante la asistencia médica, es decir, confirmar la eficacia o no del tratamiento pautado. En consecuencia, al inicio del broncoespasmo (crisis leve), el paciente mantendrá una taquipnea compensadora que provocará una hiperventilación y, por tanto, niveles bajos de EtCO₂.

Si la obstrucción no se resuelve, la taquipnea se mantendrá durante una segunda fase (crisis moderada), mientras el EtCO₂ comienza a subir, para finalmente desembocar en una tercera fase (crisis grave), en la que la taquipnea posiblemente haya desaparecido para dar paso a una bradipnea por agotamiento, lo que unido al cuadro de broncoespasmo grave provoca una hipoventilación y una elevación desmesurada del EtCO₂ .

Finalmente, si el tratamiento no ha llegado a tiempo o no ha resultado eficaz, los valores de EtCO₂ caerán progresivamente hasta llegar incluso a límites normales o más bajos inclusive, debido simplemente a la respiración superficial (tipo gasping), por extremo agotamiento que pronostica una parada respiratoria inminente.

Monitorización de las alteraciones del patrón respiratorio

Cuando se emplea de forma concomitante con la oximetría de pulso, permite valorar de forma continua la función y el patrón respiratorio del paciente, con lo que resulta extremadamente útil para descubrir cuadros de hipoventilación, por ejemplo, secundarios a procesos seudoanalgésicos mal controlados o a intoxicaciones por alcohol, drogas, fármacos, etc., lo cual orienta al especialista en el tratamiento médico que debe emplear.

Monitorización complementaria en estados de baja perfusión

Uno de los factores que puede alterar los niveles de EtCO₂ es el estado hemodinámico; así pues, si se emplea conjuntamente con la monitorización de la PA y FC, se observa un descenso brusco de los valores registrados en casos de hipovolemias súbitas (rotura de aneurisma, rotura esplénica, etc.) o tromboembolia pulmonar.

Estados metabólicos alterados

Permite valorar la respuesta al tratamiento de la hipotermia, tanto accidental, como terapéutica, detectar de forma temprana acidosis metabólicas en pacientes con gastroenteritis aguda, fundamentalmente en niños, así como cuadros de deshidratación y cetoacidosis diabética.