Lesiones en Miembro Inferior II: Rodilla y Pierna

La mitad de la población adulta buscará atención médica por dolor de rodilla a lo largo de su vida, siendo la radiografía (Rx) la prueba de imagen más utilizada en la atención en Urgencias de Traumatología.

Hay que diferenciar patología emergente de urgente, la que precisa tratamiento quirúrgico de la que no, y la que requiere seguimiento en consultas de Traumatología frente a la que puede ser manejada por el médico de Atención Primaria debe ser el objetivo principal en la atención de estas entidades en el Servicio de Urgencias.

Exploración

Comparar ambos miembros, comenzar valorando extremidad sana, que se tomará como referencia. Buscar deformidad, tumefacción difusa o localizada (bursitis prerrotuliana, bursitis infrarrotuliana, quiste Baker en hueco poplíteo, quistes parameniscales), aumento de temperatura, enrojecimiento, estado de piel y partes blandas y derrame articular. Valorar rango activo y pasivo de movilidad, distinguir entre limitación de movilidad por dolor/rigidez y bloqueos verdaderos. Comparar temperatura distal y proximal del miembro y comprobar la presencia de pulsos distales.

Valorar competencia del cuádriceps, atrofia del mismo (diámetro con respecto a contralateral) y capacidad para la extensión activa de pierna (si impotencia sospechar rotura ligamento cuadriccipital/rotuliano, fractura rótula o avulsión tuberosidad tibial anterior).

Con la rodilla a 90º de flexión palpar interlínea articular (si dolorosa sospechar lesión meniscal), inserciones de ligamentos laterales, tuberosidad tibial anterior (dolor si fractura o Enf. Osgood-Schlatter), polo inferior rótula (doloroso en tendinitis rotuliano y enf. Sinding- Larsen-Johansson) y cóndilos femorales (explorar en flexión máxima, si dolor sospechar osteocondritis disecante). Palpar mesetas tibiales, tibia y peroné en toda su longitud (dolor localizado más incapacidad para la bipedestación sospechar fracturas).

En rótula valorar “hachazos”, tumefacción y crepitación. La rótula alta, los cóndilos hipoplásicos y el genu valgo predisponen a la luxación. La compresión de la rótula contra el surco femoral (por manipulación directa o por contracción cuadriccipital en extensión completa bloqueando el ascenso de la rótula) produce dolor si existe condromalacia rotuliana o artrosis femororotuliana. Valorar la movilidad lateral de la rótula. Encontraremos dolor, hematoma y tumefacción en zona del alerón interno de la rótula tras luxación aguda.

Pruebas Complementarias

Radiografía simple. Realizar al menos dos proyecciones (AP y lateral). En pierna incluir ambas articulaciones. En fracturas de rótula añadir proyección tangencial de rótula con 45º de flexión de rodilla. Proyección intercondílea para osteocondritis disecante y cuerpos libres en espacio intercondíleo. Ante rodilla traumática aplicar los criterios de Ottawa: 55 años o más, crepitación en la cabeza del peroné o aislada de la rótula, imposibilidad para flexionar hasta 90º, incapacidad para cargar peso y deambular dando 4 pasos seguidos. Si un paciente no presenta ninguno de estos criterios la probabilidad de fractura es menor del 1%, y por lo tanto no es necesario realizar radiografía. Realizar radiografía ante sospecha de patología tumoral o epifisiolitis (Osgood-Schlatter), así como ante sospecha de fracturas por estrés. En artrosis, la Rx tiene una utilidad discutible.

Tomografía axial computerizada: indicación en Urgencias muy limitada, principalmente por sospecha de fracturas que no se valoran bien en Rx (como fracturas de meseta tibial in situ). También útil para valorar tumores óseos.

RMN: no indicada en Urgencias en traumatismos de rodilla/pierna. Puede ser necesaria su realización de forma ambulatoria ante sospecha de lesiones meniscales o ligamentosas.

Artrografía: realizar de urgencia ante sospecha de compromiso vascular del miembro.

En pacientes con derrame articular realizar artrocentesis y valorar macroscópicamente en el líquido articular la presencia de sangre (sospecha rotura LCA) y/o grasa (que indica fractura), filancia, color y presencia de sedimento (pus, restos hemáticos compatibles con derrame crónico, tofos en artritis por gota). Ante la sospecha de artritis inflamatoria o artritis infecciosa realizar análisis de líquido sinovial incluyendo glucosa, LDH, hematíes, leucocitos, tinción de Gram y presencia de microcristales. Ante sospecha de artritis séptica realizar hemocultivos y analítica completa con fórmula leucocitaria, PCR y VSG.

Cuadros Clínicos

Patología traumática

Fractura supracondílea fémur: dolor, deformidad, gran tumefacción y crepitación en zona superior de rodilla. Puede acompañarse de derrame articular a tensión. Valorar estado neurovascular distal (riesgo lesión arteria poplítea). Rx AP y lateral de rodilla. Tratamiento: inmovilizar con férula posterior inguinopédica. Ingreso para tratamiento quirúrgico.

Fractura rótula: traumatismo directo sobre rodilla en flexión media. Tumefacción, hematoma, crepitación y dolor a la palpación en zona anterior de rodilla. Impotencia funcional para la extensión activa y para cargar peso (en roturas marginales o verticales puede persistir cierta capacidad de extensión). Hemartros con grasa. Rx AP, lateral y tangencial de rodilla. Tratamiento: calza de Bohler con apoyo parcial temprano en Fx no desplazadas (escalón articular > 1 mm o desplazamiento > 2mm), quirúrgico en fracturas desplazadas.

Roturas aparato extensor: hachazo en zona supra (cuadricipital) o infrarrotuliana (rotuliano). Incapacidad para extensión activa de rodilla contra gravedad. Rx AP y lateral rodilla: Ratio de Insall aumentado (> 1,2) en roturas rotuliano y disminuido (< 0,8) en roturas cuadricipital.

El diagnóstico es clínico, se puede confirmar y establecer afectación parcial/completa con ecografía y/o RMN. Tratamiento: inmovilizar con férula posterior inguinopédica e ingresar para tratamiento quirúrgico definitivo.

Luxación rótula: desplazamiento lateral de la rótula que sale del surco troclear femoral. Bloqueo de la rodilla en flexión con rótula sobre zona lateral cóndilo externo. Tratamiento: reducción cerrada movilizando rótula a medial a la vez que se realiza extensión de rodilla. Inmovilizar con calza de Bohler 6 semanas (primer episodio) o vendaje compresivo (luxaciones recidivantes) con carga parcial temprana. Derivar a consultas.

Luxación rodilla: evidente deformidad de la pierna, impotencia funcional e intenso dolor. Realizar Rx antes de la reducción. Tratamiento: reducir aplicando tracción y traslación a la tibia. Inmovilizar con férula, posterior inguinopédica e ingresar por riesgo de lesiones neurovasculares y síndrome compartimental. Valorar el estado neurovascular distal antes y después de la reducción, una vez reducida reevaluar cada cierto tiempo (riesgo de trombosis diferida de la arteria poplítea hasta 48-72H después del traumatismo).

Fractura-arrancamiento espinas tibiales: dolor e impotencia funcional en rodilla tras traumatismo (habitualmente deportivo), más habitual en niños. Intenso hemartros con grasa. Realizar Rx AP y lateral de rodilla. Tratamiento: inmovilizar con férula posterior inguinopédica en extensión e ingresar para completar estudio con RMN. El tratamiento quirúrgico definitivo depende de las lesiones asociadas y el grado de desplazamiento.

Tipo I: se evidencia únicamente la lesión del borde anterior de la espina, quedando íntegro y pediculado el borde posterior. 
Tipo II: la lesión compromete la mitad o los dos tercios de la base de la espina tibial levantándola de la tibia, pero aún permanece adherida por una pequeña porción posterior. 
Tipo III: tiene dos subgrupos. En el tipo III A, se evidencia la separación completa de la espina tibial que está totalmente elevada y separada. En el tipo III B, la eminencia se encuentra separada y rotada. 
Tipo IV: conminución del fragmento desprendido. 

Fractura de meseta tibial: dolor e impotencia funcional con tumefacción en rodilla y tibia proximal tras traumatismo, incapacidad para cargar peso. Crepitación. Hemartros con grasa. Realizar Rx AP y lateral de rodilla. Tratamiento: inmovilización con férula posterior inguinopédica e ingreso. La mayoría requiere cirugía.

Fractura diafisarias tibia-peroné: deformidad, impotencia funcional, tumefacción, crepitación y dolor a la palpación. Incapacidad para cargar peso. Rx AP y lateral de pierna incluyendo tobillo y rodilla. Tratamiento: en fracturas no desplazadas se puede optar por tratamiento con yeso inguinopédico y descarga del miembro con seguimiento en consultas cada 2 semanas con Rx. En Fx desplazadas, inmovilización con férula posterior inguinopédica e ingreso para tratamiento quirúrgico. Vigilar estado neurovascular distal por riesgo de síndrome compartimental.

Lesiones ligamento cruzado anterior (LCA) y posterior (LCP): traumatismos con valgo forzado combinado con cierto grado de rotación (LCA) o traslación posterior forzada de tibia (LCP). Dolor, tumefacción, impotencia funcional e inflamación de la rodilla con derrame articular a tensión de rápida instauración. Rodilla en flexión media, con pérdida de últimos grados de flexión y extensión. Realizar Rx para descartar fracturas, posteriormente drenar derrame articular (hemartros sin grasa). Tras drenar la rodilla infiltrar anestésico local para realizar exploración que no esté enmascarada por el dolor. Encontraremos pruebas de Lachman, cajón anterior y pivot shift positivas para roturas de LCA y prueba del cajón posterior para LCP. Ante toda rotura de LCA/LCP debemos descartar lesiones asociadas (meniscos y lig. laterales). Tratamiento: vendaje compresivo, descarga del miembro, antiinflamatorios, frío local, pierna en alto. Reevaluar en una semana en consultas y valorar RMN ambulatoria.

Lesiones meniscales: traumatismo sobre miembro de carga con rodilla en flexión, con rotación. Dolor e impotencia funcional inmediatos, habitualmente tolera carga del miembro.

Pueden existir bloqueos en últimos grados de extensión/flexión, o bloqueos en extensión (rotura en asa de cubo). Un bloqueo de rodilla real e irreductible supone una urgencia quirúrgica. El derrame articular es inconstante y puede presentar hemartros leve (roturas meniscales muy periféricas). Las maniobras de Apley, McMurray y Thessaly no son valorables en el momento agudo. Tratamiento: vendaje compresivo, descarga del miembro, antiinflamatorios, frío local, pierna en alto. Reevaluar en una semana en consultas y valorar RMN ambulatoria.

Lesiones ligamentos colaterales rodilla: traumatismos con varo/valgo forzados. A menudo asociadas a lesiones meniscales y/o de LCA/LCP. Dolor, tumefacción, puede existir hematoma y crepitación en zona lateral de rodilla. Valorar dolor y presencia de bostezo articular al varo/valgo forzados a 0º y 30º de extensión. Rx en estrés en varo/valgo. Ecografía y RMN. Tratamiento: en distensiones y roturas parciales tratamiento conservador (vendaje compresivo, frío, AINEs, descarga y seguimiento en consultas). En roturas completas valorar tratamiento quirúrgico según tipo de paciente y lesiones asociadas.

Osteocondritis disecante: varones 15-35 años, cóndilo interno fémur. No siempre antecedente traumático. Dolor difuso en rodilla, bloqueos (si se desprende y forma cuerpo libre).

Dolor al palpar el cóndilo femoral en flexión máxima. Rx: porción ósea parcialmente libre en cóndilo, imagen en “sacabocados” en cóndilo femoral. Tratamiento: inmovilización con férula posterior inguinopédica en extensión e ingreso para tratamiento quirúrgico si es traumático.

Si se trata de un proceso subagudo/crónico se realizará estudio ambulatorio preferente y posiblemente tratamiento quirúrgico.

Fractura Toddler (Fx de los primeros pasos): niños 1-3 años con dolor en tibia, no siempre antecedente traumático. Impotencia para carga de la extremidad. Rx: fractura espiroidea in situ. Tratamiento: yeso inguinopédico, miembro en descarga. Controles radiográficos cada 2 semanas en consulta.

Patología no traumática

Síndrome de Osgood-Schlatter: dolor en tuberosidad tibial anterior (TTA) en varones 10-16 años. Tumefacción y protrusión de TTA, el dolor empeora con el deporte y mejora con AINEs, frío y reposo. El dolor se reproduce con la extensión de rodilla contra resistencia. Rx: aumento de tamaño de la fisis de crecimiento de la TTA por desgarro parcial. Tratamiento: reposo deportivo, AINEs y frío local si dolor, tiende a la resolución espontánea con la madurez esquelética.

Artritis séptica rodilla: menores de 5 años, predomina en varones. Dolor, impotencia funcional, tumefacción, derrame articular, calor y rubor en la rodilla. No tolera carga. Puede acompañarse de fiebre y/o infecciones concomitantes. Tratamiento: artrocentesis, análisis de líquido sinovial, analítica completa y hemocultivos. Lavado quirúrgico y tratamiento antibiótico IV empírico hasta resultado cultivos y hemocultivos. Excepto cuando no se pueda operar en el plazo de unas horas, no iniciar la antibioterapia hasta después de la cirugía, para no comprometer los resultados de los cultivos de líquido articular tomados en quirófano.

Derrames articulares espontáneos/artritis atraumática: asociados a artrosis en >65 años. Valorar artropatías en <65 años (artropatías inflamatorias, infecciosas, hemorrágicas y no inflamatorias). La base del diagnóstico de las artropatías son los criterios clínicos (tipo de dolor, distribución de articulaciones afectadas, antecedentes infecciosos, rigidez, afectación cutánea/ocular). Realizar también análisis líquido articular, bioquímica, hemograma y autoanticuerpos.