La magnitud y la localización de
las lesiones dependerán del mecanismo y la energía del traumatismo.
Existen medidas comunes al
tratamiento de las lesiones de esta región anatómica: elevación del miembro
inferior, crioterapia local 10min cada 2H por 48H y analgesia con antiinflamatorios
no esteroideos. Estas son las conocidas medidas generales.
En los casos que requieran
inmovilización, se valorará la necesidad de profilaxis antitrombótica, cuya
indicación escapa al alcance de este capítulo.
Ruptura de Tendón de Aquiles
Frecuente en deportistas de mediana
edad al impulsarse de forma súbita. En las rupturas totales y parciales se
puede palpar un defecto o hachazo entre 2-6cm de la inserción del
tendón.
En las rupturas completas, la
compresión del gemelo no produce la flexión plantar del pie contra gravedad
(Thompson). La ecografía es diagnóstica y útil para discriminar entre
tratamiento quirúrgico (rupturas totales con gap >5mm) y conservador.
Este último consiste en la
inmovilización con yeso inguinopédico en equino, medidas generales, no apoyo de
la extremidad y revisión en 3-4 semanas para realizar cambios de yeso.
Previo al tratamiento quirúrgico se
inmoviliza con una férula inguinopédica.
Esguinces de Tobillo
Patología más frecuente en esta
región. En el 85% de los casos implicará el complejo ligamentario lateral y en
el 65% afectará de forma aislada al ligamento peroneoastragalino anterior (LPAA).
El mecanismo habitual es la inversión forzada del tobillo al practicar deporte.
Se presenta con edema perimaleolar
–típicamente externo–, dolor a la palpación del LPAA, ligamento peroneocalcáneo
y/o ligamento deltoideo. Presencia o no de equimosis. Explorar el bostezo en
varo (inversión) y cajón anterior (traslación del astrágalo). La exploración de
la estabilidad de la sindésmosis tibioperonea es de bajo rendimiento y la
incidencia de estas lesiones, sin fractura, es muy baja.
Las Normas de Ottawa nos
permiten tamizar los casos que requieren radiografías con sensibilidad de
98,5-99,6% y especificidad de entre 26,7-29,7% en mayores de 18 meses de edad.
La clasificación según estabilidad
es la única que condiciona el tratamiento. Son de tipo I los estables (más
frecuentes), tipo II aquellos que tengan bostezo, y como tipo III los que
tengan, además, cajón anterior.
El tratamiento es conservador.
El tratamiento quirúrgico de la inestabilidad crónica se puede diferir sin que
altere el pronóstico.
Fractura de Tobillo
Suelen deberse a mecanismos
rotacionales (fracturas maleolares) o de compresión de alta energía (pilones
tibiales). El paciente se presentará con incapacidad para la marcha, edema, equimosis,
dolor a la movilización pasiva y a la palpación de los maléolos. Siempre
valorar el estado neurovascular.
El tratamiento de las fracturas de
tobillo (maleolares) suele ser quirúrgico para facilitar un rápido retorno a la
actividad habitual y deportiva. Son candidatos al tratamiento conservador las
fracturas infrasindesmales distales y las fracturas transindesmales no
desplazadas. Las fracturas de la porción posterior de la tibia (Volkmann)
no requieren cirugía si afectan al 25% o menos de la articulación. En
Urgencias, se deben inmovilizar con una férula suropédica posterior o con una
bota corta de yeso, según el estado de las partes blandas; y aplicar las
medidas generales. Revisar a las 2-3 semanas en consultas.
En el caso de las fracturas del
pilón tibial (tibia distal) requieren tratamiento quirúrgico, pueden precisar
fijación externa de forma urgente y es recomendable la valoración por el
traumatólogo más experimentado disponible. Si se inmoviliza con férula o yeso,
debe ser inguinopédico.
Las fracturas de tobillo pueden
asociarse a lesiones osteocondrales del astrágalo, que suelen pasar
desapercibidas en las radiografías si no se buscan de manera sistemática.
En caso de perderse la congruencia
de la articulación tibio-astragalina, estaríamos ante una luxación de tobillo.
Es preciso hacer énfasis en la vigilancia del estado neurovascular distal a la
lesión, y reducir de forma aguda la luxación. La maniobra habitual consiste en
tracción axial, dorsiflexión entre neutro y 10º y rotación interna de
aproximadamente 5º.
Este procedimiento se puede
realizar bajo anestesia local y analgesia; o con un bloqueo regional, según
disponibilidad. Se debe inmovilizar con una férula bivalva o bota corta de yeso
y comprobándose la reducción mediante radiografías. Es inaceptable inmovilizar
una articulación luxada. El tratamiento es siempre quirúrgico.
Fracturas de Calcáneo
Lesiones de muy alta energía, no es
rara la bilateralidad ni la asociación a otras lesiones (politraumatismos).
Habitualmente secundaria una caída de una altura mayor de 2m o un accidente de
tráfico. El paciente está imposibilitado para la marcha, presenta edema del retropie,
deformidad (valgo, plano) y dolor intenso a la exploración del talón.
Se deben solicitar radiografías AP,
laterales de pie y axial de calcáneo, en caso de duda comparar con las
contralaterales. Puede ser de utilidad la TAC para decidir la modalidad
terapéutica. Las indicaciones quirúrgicas en esta patología son controvertidas;
sin embargo la actitud en Urgencias debe ser uso de medidas generales, aplicar
un vendaje muy acolchado acompañado o no de una férula suropédica e ingresar
para vigilancia de las partes blandas y tratamiento definitivo.
Fractura-Luxación de Lisfranc
Pérdida de la congruencia de las
articulaciones tarsometatarsianas desde la segunda cuña, por ruptura o avulsión
del ligamento de Lisfranc, suelen asociarse fracturas de la base de los metatarsianos.
Suele deberse a un traumatismo de alta energía y se presenta con edema, pie plano
y equimosis plantar. Algunos pacientes toleran la carga. Se ha observado hasta
un 50% de diagnóstico tardío de esta lesión.
Radiológicamente, es sensible la
pérdida de alineación de las corticales mediales de la segunda cuña y el
segundo metatarsiano. La presencia de un fragmento óseo en el primer espacio
intermetatarsiano es patognomónico.
El tratamiento es quirúrgico
urgente. Inmovilizar con una férula suropédica y aplicar las medidas generales
hasta el momento de la intervención.
Fracturas de Metatarsianos y
Falanges
Las fracturas aisladas de los
primeros cuatro metatarsianos son secundarias a mecanismos de alta energía. El
diagnóstico radiológico es evidente. Aplicar medidas generales hasta establecer
el tratamiento definitivo.
En el quinto metatarsiano son
frecuentes las fracturas por avulsión y de Jones que son tratadas con
inmovilización (férula suropédica por 6-8 semanas) y medidas generales si están
in situ.
Las fracturas de las falanges del hallux
obedecen a traumatismos directos o mecanismo rotacional. Desplazamiento e
inestabilidad articular son indicación de cirugía.
Las de las falanges de los dedos
menores se tratan de forma conservadora con reducción cerrada y sindactilia por
3 semanas.
Luxaciones Metatarsofalángicas e
Interfalángicas
Frecuentes en relación con la
práctica deportiva. Son evidentes a la inspección, en caso de duda la
radiografía es diagnóstica. El tratamiento es la reducción cerrada e
inmovilización con sindactilia. Realizar la maniobra de reducción mediante aumento
de la deformidad, tracción y traslación plantar. El aplicar sólo tracción
produce la interposición de la placa volar, requiriendo la reducción abierta.
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