DRENAJE PLEURAL

La colocación de tubos de drenaje torácico es el procedimiento quirúrgico más frecuente en el tratamiento de las enfermedades de ocupación pleural.

Se realiza generalmente de forma rutinaria en el entorno hospitalario, pero en ocasiones la colocación del tubo torácico viene condicionada por una emergencia.

El objetivo de un drenaje pleural es evacuar el contenido anormal de la cavidad pleural, ya sea líquido o aire, para establecer la buena reexpansión pulmonar y el correcto funcionamiento cardíaco y respiratorio.

Las indicaciones son:

Ø  Neumotórax de cualquier tamaño en enfermos con insuficiencia respiratoria o ventilados mecánicamente

Ø  Neumotórax espontáneo (>20% o < 20% si es progresivo, sintomático o en el enfermo con enfermedad pulmonar subyacente)

Ø  Neumotórax traumático

Ø  Neumotórax iatrogénico (sobre todo si es grande, progresivo o sintomático)

Ø  Neumotórax a tensión

Ø  Hemotórax >500 ml

Ø  Derrame pleural paraneumónico complicado

Ø  Derrame pleural maligno como tratamiento sintomático previo a la pleurodesis química

Ø  Quilotórax

Ø  Empiema

Ø  Fístula broncopleural

Ø  Tras cirugía en la cavidad torácica (facilita la reexpansión pulmonar y controla la fuga de aire y la posible hemorragia)

Las complicaciones derivadas de la colocación o mantenimiento de un drenaje pleural son poco frecuentes.

No existen contraindicaciones absolutas para su colocación, fundamentalmente si el drenaje es necesario.

La diátesis hemorrágica, la infección de la pared torácica, las evidencias de adherencias pleurales densas o la enfermedad pulmonar con abundantes bullas son contraindicaciones relativas que se han de evaluar en cada caso.

Técnica de colocación de un drenaje pleural

Se posiciona al enfermo en decúbito supino semiincorporado a 30° con el brazo del mismo lado en abducción a 90°. El tubo torácico se inserta en lugares diferentes en función de la naturaleza de la ocupación pleural objeto de drenaje.

Así, en el neumotórax, se coloca en el cuarto espacio intercostal, línea axilar anterior o media, o alternativamente en el segundo espacio intercostal en la línea medioclavicular, mientras que en derrame pleural el punto de inserción es el quinto-sexto espacio intercostal, línea axilar media o posterior.

Estos puntos de inserción se utilizan habitualmente para ocupaciones pleurales no loculadas (aire o líquido). Para mayor comodidad del enfermo hay que evitar los puntos de inserción en la región dorsal.

No hay que colocar un drenaje sin haber realizado una prueba de imagen (radiografía simple de tórax, ecografía torácica o tomografía computarizada torácica), a excepción de un neumotórax a tensión. No hay que drenar si no se puede aspirar aire o líquido.

La elección del tipo y diámetro del drenaje está en relación con la patología específica. En el neumotórax espontáneo suele ser suficiente uno de pequeño calibre tipo Pleurocath®, que se coloca por punción. Si la fuga aérea es importante y no se consigue reexpandir el pulmón, será necesario sustituirlo por otro de mayor calibre.

En caso de un derrame por trasudado puede utilizarse un drenaje de pequeño calibre, mientras que en el empiema, en el hemotórax y en el enfermo postoperatorio torácico, se utilizan tubos de calibres ≥24 F (inserción por punción con guía o quirúrgico).

La colocación del tubo pleural se realiza en condiciones de asepsia y con anestesia local. Se desinfecta una amplia zona de la piel con antiséptico y se delimita el lugar de la inserción con paños estériles. 

Sobre el espacio intercostal elegido, se infiltra un área de la piel con anestésico local. Posteriormente se profundiza la infiltración hasta llegar a la pleura parietal. Es más seguro profundizar cerca del borde superior de la costilla, en sentido perpendicular, para evitar dañar el paquete vasculonervioso intercostal que corre debajo de cada costilla.

Al llegar a la profundidad calculada del tejido, se aspira con la jeringa para comprobar la entrada en la cavidad pleural. Posteriormente, se procede a la colocación del tubo torácico. En los tubos de calibre grueso se realiza una incisión de unos 2 cm a lo largo del borde inferior del espacio intercostal infiltrado con anestésico local, disecando el tejido subcutáneo y muscular hasta alcanzar la pared costal. Para entrar en la cavidad pleural se penetra en el espacio intercostal sobre el borde superior de la costilla delimitante, agrandando el trayecto con la pinza hasta que quepa un dedo. Antes de penetrar en la cavidad pleural, si el enfermo está ventilado se desconecta momentáneamente del ventilador. Después se inserta el tubo suavemente en la cavidad pleural por el trayecto previamente creado. Normalmente los tubos están equipados con un trocar, que servirá a modo de guía para facilitar la penetración, nunca semiincorporado por un cojín, con el brazo en abducción y la mano debajo de la cabeza. El punto de inserción más frecuentemente utilizado es el cuarto-quinto espacio intercostal, en la línea axilar anterior, dentro del llamado «triángulo de seguridad», limitado por el músculo pectoral mayor, el dorsal ancho y la línea mamilar. Para los neumotórax puede utilizarse también el segundo-tercer espacio intercostal en la línea media clavicular. En los empiemas loculados puede ser necesaria la colocación posterior más baja. Las cámaras aéreas poscirugía torácica pueden precisar drenajes posteriores interescapulovertebrales. Los drenajes de colocación posterior son muy incómodos para el enfermo, y además pueden ser obstruidos por el propio peso de aquél.

Una vez en la cavidad pleural, se inclina el tubo para que avance hacia el interior tangencialmente, retirando el trocar unos centímetros hacia dentro del tubo antes de seguir adentrándose en la cavidad torácica. Para un efectivo drenaje de neumotórax es deseable que el tubo alcance el vértice de la cavidad pleural, mientras que en caso de derrame el tubo se dirige hacia la parte inferior de la cavidad. Tras comprobar la correcta posición del tubo, con todos los orificios de drenaje en el espacio pleural y con la salida de contenido, se fija por los dos lados con suturas cutáneas. Alrededor del tubo se deja una sutura horizontal sin atar, tipo colchonero, que sirve para cerrar el orificio del trayecto en el momento de la retirada. Finalmente se comprueba la colocación del tubo y la reexpansión pulmonar mediante una radiografía de tórax.

Conexión al sistema de drenaje

El tubo torácico se conecta a un sistema de flujo unidireccional, que permite la salida de aire o líquido de la cavidad pleural pero no el retorno. Se suele aplicar una aspiración continua al sistema para facilitar la evacuación del contenido pleural, normalmente entre 15-20cmH₂O. Los sistemas más sencillos son el de Bülau (sello de agua), aunque se comercializan sistemas de drenaje compactos de 3 cámaras de fácil utilización y transporte, que recogen el líquido drenado y garantizan una presión negativa estable aplicada al sistema. No hay que pinzar el tubo de drenaje cuando hay fuga de aire (burbujeo en el sello de agua), puesto que se provoca la aparición de enfisema subcutáneo o neumotórax a tensión.

Retirada del drenaje pleural

El drenaje pleural se retira una vez resuelta su indicación o cuando deje de ser productivo. Usualmente se establece que, en el caso de derrames, el drenaje debe tener un débito inferior a 50 ml/24 h, mientras que en el neumotórax no debe haber fuga aérea, incluso durante la tos o la succión. Respecto a los enfermos que han padecido un neumotórax y permanecen bajo VMI, en ausencia de fuga aérea sin aspiración se cierra el drenaje y, si no hay complicaciones, éste se retira. La maniobra de retirada se realiza en fase espiratoria forzada, cubriendo el lugar de inserción con una gasa con vaselina, tras lo cual se anuda la bolsa de tabaco del orificio de inserción.

Se realiza un control radiológico inicial, y otro a las 24 h, para comprobar la ausencia de reaparición del proceso pleural.