MANEJO DEL PACIENTE INTUBADO

 

 La ventilación mecánica utilizada como soporte respiratorio en reanimación es un método de sustitución temporal del sistema ventilatorio normal.

Su objetivo es sustituir y mitigar los defectos del sistema respiratorio hasta su normalización, consiguiendo unos niveles aceptables de O₂ y CO₂ sanguíneos, evitando la hipoxemia y la aparición de acidosis respiratoria.

Parámetros ventilatorios

• Vc: se utilizan normalmente valores entre 8-10ml/kg aunque se puede variar en función de las necesidades y situación del paciente.

• F: los valores de frecuencia respiratoria varían entre 10-25resp/min. La F tiene que tender a los valores más bajos posibles, en función de la situación del paciente.

• FiO₂: además de una correcta ventilación para conseguir una adecuada concentración de O₂ en sangre hay que administrar una mezcla de aire y O₂ apropiada. La ventilación mecánica produce un aumento del shunt intrapulmonar del 10%, esto obliga a incrementar la FiO₂ a una concentración del 40%.

• FI: está en relación con el tiempo inspiratorio. Para una determinada frecuencia respiratoria si se modifica el flujo inspiratorio cambiará la relación inspiración/espiración, puesto que con un mayor flujo se alcanzará antes el volumen corriente deseado y se acortará el tiempo inspiratorio. Como consecuencia, tendremos un aumento de presión en la vía aérea. Flujos altos darán lugar a flujos turbulentos a nivel pulmonar con zonas hipoventiladas y aumento del shunt intrapulmonar; sin embargo, flujos bajos darán lugar a flujos laminares mejorando la ventilación.

• Pausa postinspiratoria: es el tiempo en el que se distribuye el flujo en el sistema bronquial, mejora la distribución del FI disminuyendo el espacio muerto. Se mantiene un flujo nulo manteniendo en los pulmones el volumen corriente

• FE: la espiración se produce cuando se alcanza un valor predeterminado de tiempo, presión o volumen. Se produce por la apertura de la válvula espiratoria. En esta fase se puede contribuir introduciendo PEEP.

• PEEP: aumenta la capacidad residual funcional incrementando el número de unidades alveolares para intercambio gaseoso. Permite disminuir la FiO₂ evitando efectos tóxicos.

– Indicación de PEEP: insuficiencia respiratoria aguda, sin patología pulmonar previa que cursa con hipoxemia y disminución de CRF).

– Contraindicaciones de PEEP:

- Hipovolemia.

- Aumento de CRF.

- Aumento de resistencias de vías aéreas.

- Fístula broncopleural o neumotórax.

– Inconvenientes:

- Aumento del espacio muerto.

- Aumento presión intratorácica y disminución del gasto cardiaco.

• Relación I/E: es un parámetro secundario a la frecuencia y al flujo inspiratorio.

Hay respiradores que permiten variar la relación I/E, pero son sistemas de regulación del fl ujo inspiratorio dependiendo de la frecuencia. Se recomienda una relación I/E de 1/2. En pacientes con patología pulmonar restrictiva puede necesitarse una relación 1/1. En situaciones de atrapamiento aéreo y aumento de resistencia de vías aéreas puede alargarse la relación hasta 1/4.

Modalidades de ventilación mecánica

Las modalidades de ventilación mecánica se clasifican en:

1. Soporte ventilatorio total: el respirador proporciona un volumen corriente o presión inspiratoria prefijada a una frecuencia respiratoria prefijada. El ventilador no es sensible a los esfuerzos inspiratorios del paciente.

- IPPV: el respirador administra volumen corriente preseleccionado con un flujo constante durante el tiempo inspiratorio preestablecido, con el tiempo de pausa ajustado y siguiendo la frecuencia preseleccionada.

- PCV: el ventilador administra respiraciones en una presión preseleccionada constante con un flujo creciente durante el tiempo inspiratorio preseleccionado y una frecuencia preajustada.

2. Soporte ventilatorio parcial: tanto el paciente como el respirador colaboran para contribuir a la ventilación alveolar efectiva.

- Las ventajas que indican su utilización son:

¤ Sincroniza los esfuerzos del paciente con la acción del respirador.

¤ Reduce la necesidad de sedación.

¤ Previene la atrofia por desuso de los músculos respiratorios.

¤ Mejora la tolerancia hemodinámica.

¤ Facilita la desconexión de la ventilación mecánica.

- Ventilación asistida: el ciclo respiratorio se inicia mediante los esfuerzos inspiratorios del paciente. La frecuencia la determina el propio paciente disminuyendo el esfuerzo inspiratorio. Permite, además, fijar una frecuencia mínima que asegure una adecuada ventilación.

- SIMV: esta modalidad permite intercalar respiraciones espontáneas entre los ciclos programados del respirador además de sincronizar los esfuerzos inspiratorios con los ciclos del respirador. La diferencia con respecto a la anterior es que en esta no hay un sistema trigger que ayude al inicio de la inspiración. El paciente debe ser capaz de realizar solo el esfuerzo inspiratorio. Asegura una ventilación minuto mínima si la frecuencia y el volumen corriente disminuyen.

- Ventilación mandatoria minuto: asegura un volumen minuto constante, realizando ciclos respiratorios si el paciente no alcanza el volumen minuto preestablecido. No asegura la ventilación alveolar minuto con frecuencias altas y volúmenes bajos.

3. Modos de ayuda respiratoria:

- Presión de soporte: consiste en mantener una presión constante preestablecida en la vía aérea en la inspiración espontánea. El respirador aporta el volumen corriente en cada esfuerzo inspiratorio con una presión positiva.

- Flujo continuo: se administra un flujo determinado al circuito al inicio de la inspiración, de forma que cuando se inicia el esfuerzo inspiratorio obtiene rápidamente la mezcla de gas disminuyendo el esfuerzo inspiratorio.

- CPAP: mantiene una presión positiva durante todo el ciclo ventilatorio y produce un aumento de la CRF, mejora la ventilación/perfusión y disminuye la aparición de atelectasias. Sin embargo, aumenta las presiones intratorácicas y disminuye el gasto cardiaco.

- BIPAP: ventilación con presión controlada combinada con respiración espontánea libre durante todo el ciclo de respiración y presión de soporte ajustable en el nivel de CPAP.

Indicaciones de ventilación mecánica en reanimación

Las principales indicaciones de ventilación mecánica en reanimación son:

– Disfunción de músculos respiratorios.

– Depresión respiratoria por fármacos o neurológica.

– Descompensación de neuropatías y broncopatías.

– SDRA.

– Descompensación aguda en EPOC.

– EAP.

– Descompensación respiratoria postoperatoria.

– Prevención y tratamiento de atelectasias perioperatorias.

– Shock.

Los parámetros clínicos de indicación de ventilación mecánica son.

Ventilatorios	Intercambio Gaseoso
FR > 35 respiraciones/min	Pa O2 < 60 mm Hg con FiO2 0,5
VC < 5-7 ml/kg	Pa CO2 > 55 mm Hg
Vminuto < 8-12 L/min	P(A-a) O2 < 450 mm Hg
CV < 15 ml/kg	Vd/Vt > 0,6
PIM < 25 cm H2O	Qs/Qt > 0,15

 

Se debe tener en cuenta la situación clínica del paciente, puesto que los pacientes con enfermedad pulmonar crónica están adaptados, y solo tienen manifestaciones clínicas de insuficiencia respiratoria con niveles mucho más bajos, en ellos deberá existir:

– pH < 7,20.

– PaO₂ < 50 mm Hg con FiO₂ de 0,5.

– Agitación.

– Deterioro del estado general.

Desconexión de la ventilación mecánica

Condiciones generales:

– Grado de consciencia suficiente.

– Hemodinámica estable.

– Demanda de O₂ normal.

– Transporte de O₂ normal.

– Situación metabólica estable.

Condiciones respiratorias:

– VC > 5ml/kg.

– CV > 10-15ml/kg.

– FR > 9 y < 37 respiraciones/min.

– Vminuto > 10 L/min.

– Fuerza inspiratoria > 20-25cm H₂O.

– PaO₂ > 60mmHg con FiO₂ 0,4.

– Dif (A-a) < 300mmHg con FiO₂ 1,0.

– pH > 7,30.

– Vd/Vt < 0,6.

– Qs/Qt < 10-20%.