Dolor y Sedación en el Paciente Traumático 2

 

FÁRMACOS Y PROCEDIMIENTOS

1. Midazolam

Es una benzodiazepina utilizada como ansiolítico, amnésico, sedante, hipnótico, relajante muscular y anticonvulsivante. Al no tener un efecto analgésico es recomendado utilizarla en combinación con opioides.

Su mecanismo de acción se basa en un modulador alostérico de GABA. En su farmacocinética, cuenta con un metabolismo hepático y una eliminación vía renal; así mismo, se lo puede administrar por vía oral (alta biodisponibilidad), vía muscular o vía venosa (biodisponibilidad total).

En el contexto de paciente con trauma, la vía de administración de elección es la intravenosa, la cual cuenta con un tiempo de latencia de 1-2 minutos y una duración del efecto de 60 minutos.

La dosis en pacientes adultos es de 0,02 a 0,03 mg/kg, con aumento de dosis según la respuesta del paciente.

Sus principales efectos adversos son: hipotensión, depresión respiratoria e hipoxia. Se debe tener especial cuidado en pacientes ancianos, obesos, adultos mayores, con enfermedad renal o hepática por la mayor probabilidad de depresión respiratoria, principalmente cuando son utilizados en asociación con un opioide).

Debido a sus características, es más frecuentemente utilizado como sedante leve antes de procedimientos indoloros o poco dolorosos.

2. Propofol

Es un anestésico intravenoso de acción corta de inicio rápido (30 segundos) que actúa al ser un agonista del receptor GABA e inhibidor de receptores NMDA, lo que le otorga un efecto sedante, amnésico y antiemético. Al no contar con un efecto analgésico, también está recomendado su uso combinado con un opioide en pacientes con trauma.

Se recomienda usar bolos de 0,5 mg/kg IV y titularlo cada 1 a 3 minutos con dosis adicionales entre 0,25-0,5 mg/kg hasta que se llegue a la sedación deseada.

Siempre se debe iniciar con dosis bajas para evitar efectos adversos como: depresión respiratoria, profunda, apnea, disminución del gasto cardíaco e hipotensión.

Gracias a su inicio rápido pero corto tiempo de acción (8 a 10 minutos), es comúnmente utilizada para procedimientos rápidos y dolorosos (cardioversión o reducción articular).

Síndrome de infusión de propofol (SIP), incluye varios síntomas y signos dentro de los cuales están: acidosis, hipertrigliceridemia, hipotensión y arritmias. También se ha descrito IRA, hiperkalemia, rabdomiolisis y disfunción hepática.

-El SIP se asocia frecuentemente a infusiones prolongadas aunque se pueden ver en infusiones cortas.

-Se asocia a uso de dosis mayores a 4-5mg/Kg/h

-La incidencia se estima en aproximadamente 1%

-Mortalidad cercana al 33%.

-Cuando sospechado suspender fármaco

-Tratamiento es SOSTEN de funciones en falla

3. Ketamina (analgésico no opiáceo)

Es un anestésico disociativo que produce estado catatónico, analgesia y amnesia. Actúa en los receptores NMDA, opioides, muscarínicos, GABA y monoaminérgicos.

Es ideal la sedación con este anestésico a pacientes agitados que comúnmente son trasladados en ambulancia o llegan a emergencia, ya que estos suelen presentar un riesgo para los médicos, gente a su alrededor e incluso para ellos mismo.

No necesita administración intravenosa, tiene un rápido inicio de acción y duración moderada. No presenta efectos hemodinámicos y no afecta a los reflejos respiratorios, lo cual lo hace ideal para pacientes alcoholizados o que puedan haber consumido alguna droga, además cuenta con un agente de reversión que estará disponible que hace que tenga una amplia ventana terapéutica ya que el cálculo de la dosis no es necesario en caso de emergencia.

En el contexto de áreas críticas puede cumplir un rol fundamentalmente en pacientes quemados.

No se asocia a depresión respiratoria con efecto broncodilatador.

Se asocia si a alucinaciones y puede generar aumento de catecolaminas endógenas efecto que es dosis dependiente.

Metabolismo hepático con metabolito norketamina que posee 1/3 de efecto analgésico y sedante que ketamina.

Se recomienda evitar el uso de ketamina en pacientes con enfermedad coronaria o arterial por sus efectos catecolaminérgicos, hipertensión intracraneal y síndrome convulsivo.

 Se plantea una dosis inicial de 1-2 mg/kg IV o 4-5 mg/kg IM, y en caso de requerir dosis adicionales, sería cada 15-20 minutos de 0,25 a 0,5 mg/kg IV.

4. Etomidato

Derivado del imidazol, es un agonista de GABA que actúa suprimiendo la función de la corteza adrenal e inhibiendo la producción celular adrenal de cortisol. Estas características le dan un efecto hipnótico de inicio rápido (10 segundos) y duración de 5-1 minutos, pero sin un efecto analgesico.

Sus principales efectos adversos son: apnea, depresión respiratoria, mioclonías, náuseas, vómito y supresión adrenal. Para evitarlos, es recomendable iniciar con dosis bajas de 0,1 mg/kg con bolos adicionales de 0,05 a 0,1 mg/kg hasta lograr el nivel de sedación deseado cada 2 a 3 minutos.

Al igual que el propofol, es utilizado para provocar una sedación profunda de inicio rápido en procedimientos rápidos y dolorosos

5. Fentanilo

Es un opioide ampliamente utilizado en la PSA de pacientes con trauma, principalmente en asociación con fármacos sedantes que carecen de efectos analgésicos.

Se prefiere su uso combinado debido a que, por sí solo, el fentanilo tiene poco efecto sedante. Es un fármaco con un inicio de acción corta (2-3 minutos) y una duración de 30-60 minutos; además, no libera histamina y tiene un adecuado perfil cardiovascular.

Sus principales efectos adversos son: depresión respiratoria (dosis dependiente, asociación con otros medicamentos o consumo de alcohol), náuseas, vómitos, hipotensión y bradicardia. Adicionalmente, se han reportado casos de pacientes que han desarrollado el efecto de “tórax en leño” (aumento del tono muscular en la pared torácica y abdominal) y espasmos glóticos, asociados con la velocidad de administración y dosis de fentanilo.

Durante la PSA, el fentanilo se utiliza como complemento de un sedante cuando se requiere analgesia; sin embargo, esto aumenta el riesgo de depresión respiratoria.

6. Morfina

La morfina es metabolizada a nivel hepático a morfina3-glucuronido (M3G) y morfina 6-glucuronido (M6G) los cuales son eliminados por vía renal.

El M6G es de 2 a 8 veces mas potente que la morfina, estos metabolitos producen efectos prolongados en pacientes con injuria renal.

Tiene una vida media de 3-4 horas.

El inicio del efecto tras administración IV es de 5-10min, la dosis de infusión IV suele ser de 2-30mg/h.

Efectos adversos mas destacables que se acumula en fallo hepático y renal y produce la liberación e histamina.

7. Otros opiáceos

Hidromorfona:

Tiene metabolismo hepático pero sin metabolitos activos por lo que es mas segura que la morfina en pacientes con injuria renal y como fentanilo no genera liberación de histamina.

La vida media es de 2-3horas.

El inicio del efecto tras administración IV es de 5-15min, la dosis de infusión IV suele ser de 0’5-5mg/h.

Opción en pacientes con tolerancia a morfina y fentanilo

Remifentanilo:

La vida media de 3-5 min sin metabolitos activos con bajo volumen de distribución lo que lo hace útil para manejo de dolor agudo.

El inicio del efecto tras administración IV es de 1-3min, la dosis de infusión IV suele ser de 1,5mcg/kg. Carga inicial 0,5-15mcg/kg/.

No se acumula en falla hepáticani renal.

Opiáceos orales, ventaja: administración no invasivo, mas barato.

8. Medicamentos de rescate

En ocasiones suceden escenarios en los que se da una sedación más profunda de lo requerido o alteraciones en el sistema respiratorio como la apnea y depresión respiratoria, para lo cual se requieren otros medicamentos para revertir el efecto de los fármacos antes usados.

a. Naloxona

Este es un antagonista competidor de receptores opioides utilizado como antídoto cuando los opiáceos causan depresión respiratoria.

Tiene un inicio de acción rápida con una duración del efecto de 15-30 minutos. La administración puede ser IV, IM o endotraqueal.

Su dosis debe ser con bolos de 0,1-0,2 mg IV cada 1 a 2 minutos, dependiendo de la vida media del opiáceo usado.

Se debe tomar en cuenta los efectos adversos como la elevación de la presión arterial, edema pulmonar, convulsiones y arritmias cardíacas.

No está recomendado su uso en escenarios con tórax en leño.

b. Flumazenilo

Es un antagonista competitivo de las benzodiacepinas, sin embargo, aunque revierte el efecto sedante, no revierte la depresión respiratoria.

Tiempo de latencia de 1-2 minutos con duración de 30-60 minutos.

La dosis es en bolos de 0,1-0,2 mg cada minuto, con dosis máxima de 1 mg.

 

Analgesia

Analgésicos no opiáceos

AINES

-Reducen inflamación mediada por prostaglandinas

-Son efectivos en tratamiento de dolor de leve a moderado

-Disminuyen requerimientos de opiáceos

-El uso en postoperatorio de diclofenaco, indometacina, ibuprofeno más opiáceos se asocia scores más bajos en escala de dolor.

-Aunque en estudios no se demostró mayor incidencia de sangrado y de injuria renal deben ser utilizados con precaución en pacientes con mayor riesgo de estos eventos.

Gabapentina y pregabalina

Múltiples estudios han demostrado que dosis reiteradas de gabapentina y pregabalina se asociaron a menor puntaje en escalas de dolor y menos uso de opiáceos

Principales efectos adversos: somnolencia, nauseas y vómitos aunque menos con pregabalina.

Amabas disponibles en formulación oral.

Poseen eliminación renal por lo que se deben ajustar dosis.

Dosis gabapentina: inicio 100 mgc/8 con matenimiento de 900 a 3600 mg dividido en tres dosis.

 

Sedación en trauma de cráneo

Los pacientes con trauma de cráneo son generalmente excluidos en los estudios randomizados de sedación por lo que el nivel de evidencia respecto a su indicación es bajo.

El manejo sugerido para el resto de los pacientes críticos puede ser perjudicial para este grupo de pacientes.

La sedación tiene indicaciones “neuroespecíficas”.

La infusión continua de sedación y analgesia está indicada como parte de una estrategia para prevenir injuria encefálica secundaria fundamentalmente en primeras 24-48hs post injuria.

La sedación y la analgesia son la primera línea en el manejo de HEC.

Otra condición que requiere altos niveles de sedación es el status epiléptico.

Elección del fármaco:

Estudios comparativos han demostrado que midazolam y propofol tienen eficacia similar como agentes sedantes de rutina

En HIC refractaria a pesar de falta de evidencia fuerte se plantea que propofol es mas efectivo en descender la PIC.

Ambos agentes causan hipotensión aunque este efecto es mayor con propofol

En estos caso como elección principal e idónea es el MIDAZOLAM

 

En un contexto de pacientes con trauma, la sedación y analgesia permiten a los profesionales de la salud a cargo realizar de manera segura y eficiente procedimientos para la estabilización, diagnóstico y tratamiento del paciente. Debido a que estos pacientes necesitan una atención de emergencia, es necesario conocer a cabalidad los diferentes tipos de fármacos y procedimientos que pueden utilizarse, sus posibles efectos adversos y complicaciones para así brindar una atención eficaz y acertada.