FÁRMACOS
Y PROCEDIMIENTOS
1.
Midazolam
Es una benzodiazepina
utilizada como ansiolítico, amnésico, sedante, hipnótico, relajante muscular y
anticonvulsivante. Al no tener un efecto analgésico es recomendado utilizarla
en combinación con opioides.
Su mecanismo de
acción se basa en un modulador alostérico de GABA. En su farmacocinética,
cuenta con un metabolismo hepático y una eliminación vía renal; así mismo, se
lo puede administrar por vía oral (alta biodisponibilidad), vía muscular o vía
venosa (biodisponibilidad total).
En el contexto de
paciente con trauma, la vía de administración de elección es la intravenosa, la
cual cuenta con un tiempo de latencia de 1-2 minutos y una duración del efecto
de 60 minutos.
La dosis en pacientes adultos es de 0,02 a 0,03
mg/kg, con aumento de dosis según la respuesta del paciente.
Sus principales efectos adversos son: hipotensión,
depresión respiratoria e hipoxia. Se debe tener especial cuidado en pacientes
ancianos, obesos, adultos mayores, con enfermedad renal o hepática por la mayor
probabilidad de depresión respiratoria, principalmente cuando son utilizados en
asociación con un opioide).
Debido a sus
características, es más frecuentemente utilizado como sedante leve antes de
procedimientos indoloros o poco dolorosos.
2.
Propofol
Es un anestésico
intravenoso de acción corta de inicio rápido (30 segundos) que actúa al ser un
agonista del receptor GABA e inhibidor de receptores NMDA, lo que le otorga un
efecto sedante, amnésico y antiemético. Al no contar con un efecto analgésico,
también está recomendado su uso combinado con un opioide en pacientes con
trauma.
Se recomienda usar bolos de 0,5 mg/kg IV y titularlo
cada 1 a 3 minutos con dosis adicionales entre 0,25-0,5 mg/kg hasta que se llegue
a la sedación deseada.
Siempre se debe
iniciar con dosis bajas para evitar efectos
adversos como: depresión respiratoria, profunda, apnea, disminución del
gasto cardíaco e hipotensión.
Gracias a su inicio
rápido pero corto tiempo de acción (8 a 10 minutos), es comúnmente utilizada
para procedimientos rápidos y dolorosos (cardioversión o reducción articular).
Síndrome
de infusión de propofol (SIP),
incluye varios síntomas y signos dentro de los cuales están: acidosis,
hipertrigliceridemia, hipotensión y arritmias. También se ha descrito IRA,
hiperkalemia, rabdomiolisis y disfunción hepática.
-El SIP se asocia
frecuentemente a infusiones prolongadas aunque se pueden ver en infusiones
cortas.
-Se asocia a uso de
dosis mayores a 4-5mg/Kg/h
-La incidencia se
estima en aproximadamente 1%
-Mortalidad cercana al
33%.
-Cuando sospechado
suspender fármaco
-Tratamiento es SOSTEN
de funciones en falla
3.
Ketamina (analgésico no opiáceo)
Es un anestésico
disociativo que produce estado catatónico, analgesia y amnesia. Actúa en los
receptores NMDA, opioides, muscarínicos, GABA y monoaminérgicos.
Es ideal la sedación
con este anestésico a pacientes agitados que comúnmente son trasladados en
ambulancia o llegan a emergencia, ya que estos suelen presentar un riesgo para
los médicos, gente a su alrededor e incluso para ellos mismo.
No necesita
administración intravenosa, tiene un rápido inicio de acción y duración
moderada. No presenta efectos hemodinámicos y no afecta a los reflejos
respiratorios, lo cual lo hace ideal para pacientes alcoholizados o que puedan
haber consumido alguna droga, además cuenta con un agente de reversión que
estará disponible que hace que tenga una amplia ventana terapéutica ya que el
cálculo de la dosis no es necesario en caso de emergencia.
En el contexto de
áreas críticas puede cumplir un rol fundamentalmente en pacientes quemados.
No se asocia a
depresión respiratoria con efecto broncodilatador.
Se asocia si a
alucinaciones y puede generar aumento de catecolaminas endógenas efecto que es
dosis dependiente.
Metabolismo hepático
con metabolito norketamina que posee 1/3 de efecto analgésico y sedante que
ketamina.
Se recomienda evitar el uso de ketamina en pacientes con
enfermedad coronaria o arterial por sus efectos catecolaminérgicos,
hipertensión intracraneal y síndrome convulsivo.
Se plantea una dosis inicial de 1-2 mg/kg IV o 4-5 mg/kg IM, y en caso de requerir
dosis adicionales, sería cada 15-20 minutos de 0,25 a 0,5 mg/kg IV.
4.
Etomidato
Derivado del imidazol,
es un agonista de GABA que actúa suprimiendo la función de la corteza adrenal e
inhibiendo la producción celular adrenal de cortisol. Estas características le
dan un efecto hipnótico de inicio rápido (10 segundos) y duración de 5-1
minutos, pero sin un efecto analgesico.
Sus principales efectos adversos son: apnea, depresión
respiratoria, mioclonías, náuseas, vómito y supresión adrenal. Para evitarlos,
es recomendable iniciar con dosis bajas de 0,1 mg/kg con bolos adicionales de
0,05 a 0,1 mg/kg hasta lograr el nivel de sedación deseado cada 2 a 3 minutos.
Al igual que el
propofol, es utilizado para provocar una sedación profunda de inicio rápido en
procedimientos rápidos y dolorosos
5.
Fentanilo
Es un opioide
ampliamente utilizado en la PSA de pacientes con trauma, principalmente en
asociación con fármacos sedantes que carecen de efectos analgésicos.
Se prefiere su uso
combinado debido a que, por sí solo, el fentanilo tiene poco efecto sedante. Es
un fármaco con un inicio de acción corta (2-3 minutos) y una duración de 30-60
minutos; además, no libera histamina y tiene un adecuado perfil cardiovascular.
Sus principales efectos adversos son: depresión
respiratoria (dosis dependiente, asociación con otros medicamentos o consumo de
alcohol), náuseas, vómitos, hipotensión y bradicardia. Adicionalmente, se han
reportado casos de pacientes que han desarrollado el efecto de “tórax en leño”
(aumento del tono muscular en la pared torácica y abdominal) y espasmos
glóticos, asociados con la velocidad de administración y dosis de fentanilo.
Durante la PSA, el
fentanilo se utiliza como complemento de un sedante cuando se requiere
analgesia; sin embargo, esto aumenta el riesgo de depresión respiratoria.
6.
Morfina
La morfina es
metabolizada a nivel hepático a morfina3-glucuronido (M3G) y morfina
6-glucuronido (M6G) los cuales son eliminados por vía renal.
El M6G es de 2 a 8
veces mas potente que la morfina, estos metabolitos producen efectos
prolongados en pacientes con injuria renal.
Tiene una vida media
de 3-4 horas.
El inicio del efecto
tras administración IV es de 5-10min, la dosis de infusión IV suele ser de
2-30mg/h.
Efectos adversos mas
destacables que se acumula en fallo hepático y renal y produce la liberación e
histamina.
7.
Otros opiáceos
Hidromorfona:
Tiene metabolismo
hepático pero sin metabolitos activos por lo que es mas segura que la morfina en
pacientes con injuria renal y como fentanilo no genera liberación de histamina.
La vida media es de
2-3horas.
El inicio del efecto
tras administración IV es de 5-15min, la dosis de infusión IV suele ser de
0’5-5mg/h.
Opción en pacientes
con tolerancia a morfina y fentanilo
Remifentanilo:
La vida media de 3-5
min sin metabolitos activos con bajo volumen de distribución lo que lo hace
útil para manejo de dolor agudo.
El inicio del efecto
tras administración IV es de 1-3min, la dosis de infusión IV suele ser de
1,5mcg/kg. Carga inicial 0,5-15mcg/kg/.
No se acumula en
falla hepáticani renal.
Opiáceos
orales, ventaja:
administración no invasivo, mas barato.
8.
Medicamentos de rescate
En ocasiones suceden
escenarios en los que se da una sedación más profunda de lo requerido o
alteraciones en el sistema respiratorio como la apnea y depresión respiratoria,
para lo cual se requieren otros medicamentos para revertir el efecto de los
fármacos antes usados.
a. Naloxona
Este es un
antagonista competidor de receptores opioides utilizado como antídoto cuando
los opiáceos causan depresión respiratoria.
Tiene un inicio de
acción rápida con una duración del efecto de 15-30 minutos. La administración
puede ser IV, IM o endotraqueal.
Su dosis debe ser con bolos de 0,1-0,2 mg
IV cada 1 a 2 minutos, dependiendo de la vida media del opiáceo usado.
Se debe tomar en
cuenta los efectos adversos como la
elevación de la presión arterial, edema pulmonar, convulsiones y arritmias
cardíacas.
No está recomendado
su uso en escenarios con tórax en leño.
b. Flumazenilo
Es un antagonista
competitivo de las benzodiacepinas, sin embargo, aunque revierte el efecto
sedante, no revierte la depresión respiratoria.
Tiempo de latencia
de 1-2 minutos con duración de 30-60 minutos.
La dosis es en bolos de 0,1-0,2 mg cada minuto,
con dosis máxima de 1 mg.
Analgesia
Analgésicos no
opiáceos
AINES
-Reducen inflamación
mediada por prostaglandinas
-Son efectivos en
tratamiento de dolor de leve a moderado
-Disminuyen
requerimientos de opiáceos
-El uso en
postoperatorio de diclofenaco, indometacina, ibuprofeno más opiáceos se asocia
scores más bajos en escala de dolor.
-Aunque en estudios no
se demostró mayor incidencia de sangrado y de injuria renal deben ser
utilizados con precaución en pacientes con mayor riesgo de estos eventos.
Gabapentina
y pregabalina
Múltiples estudios han
demostrado que dosis reiteradas de gabapentina y pregabalina se asociaron a
menor puntaje en escalas de dolor y menos uso de opiáceos
Principales efectos
adversos: somnolencia, nauseas y vómitos aunque menos con pregabalina.
Amabas disponibles en
formulación oral.
Poseen eliminación
renal por lo que se deben ajustar dosis.
Dosis gabapentina:
inicio 100 mgc/8 con matenimiento de 900 a 3600 mg dividido en tres dosis.
Sedación
en trauma de cráneo
Los pacientes con
trauma de cráneo son generalmente excluidos en los estudios randomizados de sedación
por lo que el nivel de evidencia respecto a su indicación es bajo.
El manejo sugerido
para el resto de los pacientes críticos puede ser perjudicial para este grupo
de pacientes.
La sedación tiene indicaciones
“neuroespecíficas”.
La infusión continua
de sedación y analgesia está indicada como parte de una estrategia para
prevenir injuria encefálica secundaria fundamentalmente en primeras 24-48hs
post injuria.
La sedación y la
analgesia son la primera línea en el manejo de HEC.
Otra condición que
requiere altos niveles de sedación es el status epiléptico.
Elección del
fármaco:
Estudios comparativos
han demostrado que midazolam y propofol tienen eficacia similar como agentes
sedantes de rutina
En HIC refractaria a
pesar de falta de evidencia fuerte se plantea que propofol es mas efectivo en
descender la PIC.
Ambos agentes causan
hipotensión aunque este efecto es mayor con propofol
En estos caso como
elección principal e idónea es el MIDAZOLAM
En un contexto de
pacientes con trauma, la sedación y analgesia permiten a los profesionales de
la salud a cargo realizar de manera segura y eficiente procedimientos para la
estabilización, diagnóstico y tratamiento del paciente. Debido a que estos
pacientes necesitan una atención de emergencia, es necesario conocer a
cabalidad los diferentes tipos de fármacos y procedimientos que pueden
utilizarse, sus posibles efectos adversos y complicaciones para así brindar una
atención eficaz y acertada.
No hay comentarios:
Publicar un comentario