Sutura es cualquier material utilizado
para favorecer la cicatrización de una herida mediante la aproximación de los
bordes o extremos, con el objeto de mantenerlos unidos, a la vez que
disminuimos la tensión entre los mismos.
Se elige la sutura
en función de la naturaleza de la herida, del procedimiento, las
características del paciente, la tensión que debe soportar la sutura, la
reacción biológica del cuerpo humano, etc.
Reabsorbibles
Una sutura se
considera absorbible si pierde la mayoría de su fuerza de tensión transcurridos
sesenta días desde su colocación, y el organismo la metaboliza, es decir, que
desaparecen gradualmente del organismo por reabsorción biológica. Provocan una
leve reacción inflamatoria en el organismo y se emplean en suturas profundas.
Ácido
poliglicólico y Poyglactin 910: Polímeros del ácido glicólico y láctico con estearato calcio que
le da poder de lubricación. Se degradan por hidrólisis química, no enzimática.
Su reabsorción es completa a los 120 y 90 días respectivamente. Se utilizan en
suturas de aponeurosis, peritoneo, estómago, intestino, vesícula y vías
biliares, vías urinarias, ligaduras de la cavidad oral y cirugía ginecológica. Ejemplos:
Dexon y Vycril
Polidioxanona: Polímero de
p-dioxina incoloro y cristalino. Se degrada por hidrólisis. Es una sutura
monofilar y se reabsorbe completamente después de los 180 días. Su utilización
es similar a las anteriores, suele ser más utilizada en suturas que requieren
más resistencia, o en oftalmología por su gran flexibilidad. Ejemplo: Polydioxanona
No reabsorbibles
No las metaboliza
el organismo y se emplean en suturas cutáneas que vayan a ser retiradas, o para
estructuras internas que han de mantener una tensión constante (tendones,
ligamentos).
Seda:
Procede
de la filástica proteína del capullo del gusano de seda. Es poco elástica y
suele producir mucha reacción tisular. Es utilizada en piel, anastomosis
vasculares y arteriotomias, ligaduras, cerebro, oftalmología y aparato
digestivo.
Lino: Formada por las
fibras pericíclicas del tallo del lino. No posee un diámetro homogéneo en toda
su longitud, pero es de elevada resistencia, sobre todo cuando está humedecido.
Se utiliza en heridas para las que se precisa gran resistencia y larga
permanencia en el lugar. Se utiliza en suturas de piel, gástrica, etc.
Nylon: Derivado de la
hexametilendiamina y un ácido dicarboxílico. Se utiliza para la sutura de la
piel superficial, aponeurosis, sujeción de la pared abdominal, ligamento
capsular y sutura tendinosa. Ejemplos: nurolón, perlón, supramid.
Polietileno: Formado por
moléculas de cadena larga en las que se repite la unidad etileno. Es de elevada
resistencia y mínima reacción tisular. Se utiliza en cirugía de la piel,
reparación de fascias y como malla de refuerzo en hernias y eventraciones. Ejemplo:
dermalene.
Polipropileno: Similar al
anterior. Ejemplos: prolene, surgilene.
Acero
inoxidable:
Es la
única sutura metálica utilizada en la actualidad. No produce reacción hística y
es de gran resistencia al ataque químico. Es la sutura más resistente a la
tracción pero es de difícil manejo. Se utiliza en suturas con gran resistencia
a la tracción, como en sujeción de pared abdominal, tendones, etc.
Todas las suturas,
sean reabsorbibles o no, también se pueden clasificar según su acabado
industrial en monofilamento o multifilamento.
Monofilamento: Poseen una
estructura física unitaria. Se trata de hilos muy finos, uniformes y homogéneos
en su aspecto externo y sección. Debido a la simplicidad de su estructura.
Posee una serie de características, merced a las cuales existen ventajas e
inconvenientes.
Ventajas: Menor resistencia a
su paso por los tejidos. Menos impurezas en su superficie que permitan el
asiento de gérmenes, por lo que son mejor tolerados por el organismo, y
presentan un menor riesgo de infección. Mínima cicatriz.
Inconvenientes: Dificultad de
manejo. Vuelven rápidamente a su forma original. Precisan mas nudos para que no
se deshaga la sutura.
Ejemplos de
monofilamento: Polipropileno, metálicos, Polidioxanona.
Multifilamento: Están formados por
hilos monofilamentos torsionados o trenzados. Pueden llevar un tratamiento
superficial anticapilar de sustancias hidrófobas, o son embutidos en una vaina
del mismo polímero dándole apariencia de monofilamento.
Ventajas: Mayor resistencia a
la tensión. Menor riesgo en caso de torsión. Mayor flexibilidad. Mayor
facilidad de manejo.
Inconvenientes: Mayor riesgo de
infección. Mayor cicatriz, Mayor resistencia al paso a través de los tejidos
(se han recubierto con algún material para resolver este inconveniente).
Presentan efecto sierra.
Ejemplos de
multifilamento: Ac. Poliglicólico, seda.
Todas las suturas
tienen una unidad de medida, según su grosor. Este grosor, se mide a ceros. A
mayor cantidad de ceros, menor calibre, y viceversa.
Agujas: clasificación
y elección
Las agujas actúan
como guía del hilo a través del tejido. Son de acero inoxidable y constan de
tres partes:
Punta: Parte encargada de
perforar el tejido. Puede ser:
Cónica: En tejidos blandos
fáciles de penetrar, como por ejemplo el intestino.
Roma: En parénquimas como
riñón o hígado, para que no corte el tejido.
Triangular: Con 3 aristas
cortantes. Se usa en tejidos de elevada resistencia como la piel.
Tapercut: Combinación de
triangular (en la punta) y cónica (el cuerpo). También se usa en tejidos resistentes.
Espatulada: Es parecida a la
proa de un barco, con 2 aristas cortantes en la parte superior. Se utiliza para
los ojos, para suturar córnea o esclerótica.
Mandrín: Es el orificio
donde se aloja y fija el hilo de sutura.
Cuerpo: Puede ser
triangular o cilíndrico. En función de la curvatura, se pueden clasificar en:
Semicurvas: Raramente
utilizadas, pueden emplearse en la piel.
Rectas: Se emplean en el
tracto gastrointestinal, cavidad nasal, nervios, cavidad oral, faringe, piel
tendones y vasos.
Curvas: Su curvatura varía.
Se nombran en función de la curvatura del cuerpo de la aguja respecto a la
circunferencia, y en función al ángulo que necesitemos y el espacio de maniobra
que tengamos, elegiremos unas y otras: 1/4 de círculo para ojos y microcirugía,
3/8 de círculo para músculo, nervios, vasos, cavidad nasal, oral, faringe y piel,
y 5/8 de círculo para cavidad nasal y oral.
Aspectos prácticos
Los bordes de la
herida que se van a suturar deben visualizarse perfectamente y estar limpios y
secos. Se toman los bordes del tejido, primero uno y después el otro, presentándolos
a la aguja para el cosido.
Una vez atravesados
los tejidos con la aguja, ésta debe extraerse siguiendo la dirección de la
punta. El nudo no se hará directamente sobre la herida, evitando que se
interponga entre los bordes. Al anudar no se debe hacer excesiva tracción de
los hilos hacia arriba, para evitar el peligro de desgarros de capilares,
derrames serohemáticos que infiltraran la herida y alargaran su cicatrización.
Las suturas discontinuas o de puntadas separadas, son en general más permeables
que las continuas, a no ser que los puntos estén muy juntos. Son de ejecución
más lenta y trabajosa que las continuas, pero tienen la ventaja de que si uno
de los nudos se afloja o suelta, no influye en el resto. Existe además menor
aporte de cuerpo extraño dentro de la herida.
Nunca debe de
usarse una sutura que sea más fuerte que el tejido donde va a ser usada, pues
aumenta la irritación sin lograrse resistencia adicional. Para sutura profunda
se usan hilos no reabsorbibles.
Se prefieren las
agujas que ya viene unidas al hilo: atraumáticas.
Las agujas muy
curvas se usan para suturas en profundidad, y las poco curvas y las rectas para
suturas de superficie.
Consejos para montar
el portaagujas
Al montar la aguja en el portaaguja,
ésta debe estar orientada de manera que no debamos reajustarla antes de colocar
la sutura en el tejido.
Sujetar la aguja con la punta del
portaaguja, en un punto aproximadamente de un tercio a la mitad de la distancia
entre el extremo que lleva la sutura y la punta.
No sujetar la aguja demasiado
apretada, ya que las quijadas del porta, pueden deformarla, dañarla o doblarla
irreversiblemente.
Verificar siempre la alineación de las
quijadas del porta, para estar seguros de que la aguja no se mueva.
Elección de aguja
según el tipo de tejido
Sutura de piel: Agujas 3/8 de
círculo. Punta triangular.
Sutura de tejido
celular subcutáneo (grasa): Agujas triangulares de medio círculo.
Sutura de músculos: Agujas fuertes de
semicírculo y triangulares.
Sutura de vasos: Agujas de punta
cónica con curvatura de 3/8.
Sutura de nervios: Agujas de punta
triangular.
Elección de sutura
según región afectada
Existen unos
principios generales de elección de material de sutura que están en función de
la región anatómica afectada.
De forma general
se puede clasificar en:
Zona anatómica
|
Sutura de
elección
|
Retirada de
puntos
|
Cuero cabelludo
|
Grapas o seda de
2/0
|
De 8 a 10 días
|
Cuello y cara
|
Seda 4/0, 6/0 o
Monofilamento
4/0, 6/0
|
De 4 a 6 días
|
Tórax, abdomen,
espalda
y extremidades
|
Seda 3/0, 4/0 o
Monofilamento
3/0, 4/0
|
De 8 a 12 días
|
De forma más específica
y con indicación de la sutura subcutánea a utilizar en función de la lesión
que nos encontramos, tenemos la siguiente clasificación:
Zona anatómica
|
Sutura cutánea
|
Sutura subcutánea
|
Retirada de
puntos
|
Cuero cabelludo
|
Grapas o seda de 2/0
|
Vicryl o Dexon de
3/0
|
7-8 días
|
Párpados
|
Monofilamento o seda
de 6/0
|
Vicryl o Dexon de
6/0
|
4-6 días
|
Frente y cara
|
Monofilamento o seda
de 5/0
|
Vicryl o Dexon de
5/0
|
4-6 días
|
Orejas
|
Monofilamento o seda
de 5/0
|
Vicryl o Dexon de
5/0
|
4-5 días
|
Nariz
|
Monofilamento o seda
de 4/0
|
Vicryl o Dexon de
4/0
|
4-6 días
|
Labios
|
Monofilamento o seda
de 5/0
|
Vicryl o Dexon de
4/0
|
4-6 días
|
Cuello
|
Seda de 4/0, 5/0
|
Vicryl o Dexon de
4/0
|
4-6 días
|
Tronco y abdomen
|
Monofilamento o seda
de 3/0, 4/0
|
Vicryl o Dexon de
3/0
|
7-10 días
|
Espalda
|
Monofilamento o seda
de 3/0, 4/0
|
Vicryl o Dexon de
3/0
|
10-12 días
|
Brazos y mano
|
Monofilamento o seda
de 4/0, 5/0
|
Vicryl o Dexon de3/0,
4/0
|
7-10 días
|
Piernas y pie
|
Monofilamento o seda
de 3/0, 4/0
|
Vicryl o Dexon de
3/0
|
7-10 días
|
Material necesario
antes de comenzar la sutura
Suero fisiológico
Povidona yodada
Gasas y guantes
estériles
Paño fenestrado
estéril
Vendas o apósitos
Jeringas de 2, 5 y
10ml
Agujas subcutánea e
intramuscular
Anestésico local
Suturas no
reabsorbibles y reabsorbibles
Pinza con dientes
Tijera de corte y
disección
Bisturí
Mosquitos curvos
Procedimiento
Valoración y exploración de la herida
Antes de
anestesiar, explorar la sensibilidad y movilidad de la zona para descartar
lesión de nervios o tendones. Se realiza examen en busca de cuerpos extraños.
Preparación de la herida
Mediante irrigación
con suero fisiológico a presión moderada directamente sobre la herida. En
heridas muy contaminadas se puede realizar con un cepillo estéril y jabones
neutros o antisépticos.
A continuación se
limpian los bordes de la herida con povidona yodada o clorhexidina, con un
movimiento en espiral de dentro hacia fuera, hasta colorear un área mayor que
el orificio del paño fenestrado.
Anestesia local
Las heridas limpias
se anestesian a través de los labios abiertos de la herida, las sucias,
alrededor de la lesión. En ocasiones es útil realizar bloqueos de los troncos
nerviosos en heridas de manos, pies, labios y cara, inyectando 0.5ml de solución de anestesia en ambas caras laterales de la raíz de la región afectada.
Normas básicas para
una correcta sutura
Herida limpia y
libre de gérmenes, cuerpos extraños y tejido desvitalizado
Cierre progresivo
por capas del tejido, evitando dejar espacios muertos
Aproximación de
bordes de la herida y sutura con mínima presión que evite isquemia
Conseguir una buena
eversión de los bordes de la herida
El punto de sutura
debe ser perpendicular a la herida y el nudo debe quedar a un lado
Colocar el mínimo
número de puntos que consiga una buena aproximación
Tipos de sutura
Suturas discontinuas
Cada punto
realizado es independiente del siguiente
Los puntos se van
repartiendo uniformemente a lo largo de la herida
Más facilidad para
distribuir la tensión
Favorecen el
drenaje de la herida
Más facilidad para
retirar los puntos
Son las más
empleadas
Suturas continuas
Ejecución más
rápida
Más impermeable y
hemostática. Mayor isquemia
Si se afecta un
punto, se afecta toda la herida
Puede producir
esténosis
Puede aumentar el
riesgo de infección y/o rechazo
Los puntos se
realizan continuamente sin cortar el hilo.
Los puntos se
retiran con más dificultad, no existiendo la posibilidad de retirarlos en
varias sesiones.
Dificultan el
drenaje de la herida (se perdería la tensión de la sutura)
Están
contraindicadas si hay sospecha de infección
Tienen buen
resultado estético
Técnicas de anudado
La técnica manual
Presenta más
inconvenientes, ya que hay un mayor gasto de material de sutura, y se tiene
menos precisión al hacer el nudo. Además, se tiene que realizar con aguja recta
o con material para ligadura.
La técnica instrumental
Se realiza con
porta-agujas y agujas curvas, tiene mayor precisión y hay un ahorro en material
de sutura.
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