Parada en Pediatría

 

Algoritmo

CRITERIOS DE INGRESO

Si el paciente presenta recuperación de circulación espontánea, se trasladará a UCI Pediátrica.

Si el paciente fallece, permanecerá en la sala de emergencias hasta la retirada del cuerpo según los cauces habituales.

 

 

CUIDADOS POST-PARADA (CHECKLIST DE ATENCIÓN POSTPARO CARDÍACO)

Reevaluar según secuencia ABCDE.

Oxigenación y ventilación adecuadas: mantener normooxemia (PaO₂ normal, SpO₂ 94-98%) y normocapnia, aunque puede ajustarse la PaCO₂ objetivo según contexto y patología.

Disfunción miocárdica: mantener TA sistólica > p5 según edad, ajustando líquidos intravenosos y fármacos vasoactivos.

Control de temperatura: normotermia-hipotermia leve, evitando hipertermia (> 37,5ºC) e hipotermia profunda (< 32ºC).

Control glucemia: evitar tanto hiper como hipoglucemia.

Neurovigilancia: evaluar y tratar posibles crisis.

Investigar y tratar causa precipitante.

OBSTRUCCIÓN DE VÍA AÉREA POR CUERPO EXTRAÑO (OVACE)

El objetivo es desobstruir la vía aérea, no la expulsión del cuerpo extraño (CE).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

HEMORRAGIA MASIVA (HM) en Pediatria.

 Es la pérdida sanguínea en volumen y rapidez tal que implica un elevado riesgo vital, y en la que pese a todas las medidas terapéuticas el paciente va a requerir de una gran cantidad de hemocomponentes (transfusión masiva TM).

La mayoría de las definiciones que se manejan en la literatura pueden tener el valor de iniciar la activación de un protocolo específico de HM, existiendo una variabilidad inherente a la capacidad discrecional del médico responsable.

Sedación y Analgesia en Pediatría

 EVALUACIÓN PREVIA DEL PACIENTE

ANAMNESIS DIRIGIDA (AMPLE)

Alergias o reacciones adversas previas a analgésicos o sedantes.

Medicaciones que recibe habitualmente y consumo de tóxicos.

Patologías previas del paciente (ver clasificación ASA).

Last intake (última ingesta) Se recomienda de forma orientativa que el paciente realice ayunas de líquidos claros: 2 horas; leche materna 4 horas; leche de fórmula artificial, leche de vaca o comida ligera: 6 horas; sólidos con grasas: mínimo 8 horas; salvo si se trata de una sedación mínima o solo se utiliza óxido nitroso al 50 %, que no es necesario.

Eventos recientes.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Edad, peso, FC, SatO2, Tª, TA, etCO2.

Auscultación cardiorrespiratoria (identificar posibles intercurrencias infecciosas que puedan incrementar el riesgo de laringoespasmo).

Vía aérea (cabeza, cuello, boca y mandíbula): detectar factores que puedan dificultar la intubación. Clasificación de Mallampati (óptimo grado I-II).

Contraindicación relativa: vía área difícil.

Una vez realizados, el paciente puede ser clasificado según la ASA (contraindicación relativa ≥ III).

 

ELECCIÓN DE LOS FÁRMACOS

Depende del tipo de procedimiento a realizar y del tipo de paciente.

 

 

TÉCNICA

PREPARACIÓN

Lugar: box adecuado para realizar procedimientos de sedoanalgesia

Material: fármacos, monitorización

 Personas: personal sanitario entrenado en procedimientos de sedoanalgesia

DESARROLLO

1)    Anamnesis y exploración dirigidas

2)    Programar el tratamiento: fármaco y vía

3)    Solicitar consentimiento informado

4)    Medidas no farmacológicas en todos los pacientes

5)    Toma de constantes vitales e inicio de monitorización del paciente

6)    Administración del fármaco seleccionado. Doble checking de dosis

 

7)    Determinar idoneidad grado sedación para iniciar procedimiento

8)    Monitorización continua

9)    Alerta a la aparición de posibles efectos adversos. Registro cada 5 minutos

CUIDADOS TRAS LA TÉCNICA

Lugar: mantener al paciente en box adecuado hasta recuperación de sedoanalgesia

Material: monitorización

Personas: personal entrenado para detectar complicaciones/monitorizar

Criterios de alta/cuidados posteriores: instrucciones de vigilancia domiciliaria

Manejo vía aérea Pediátrica

 

INTRODUCCIÓN DE CÁNULA OROFARINGEA

Su introducción permitirá mantener la vía aérea permeable. Sólo se introducirá en pacientes inconscientes.

Existen diversos tamaños, desde 00 (prematuros) hasta 4-5 (adultos). Para elegir el tamaño adecuado se mide la distancia entre los incisivos centrales superiores y el ángulo de la mandíbula.

Lactantes: Se introduce con la convexidad hacia arriba con la ayuda de un depresor.

Niños: Se introduce con la concavidad hacia arriba y en paladar blando se gira 180 º hasta lograr la posición correcta.

ABCDE. Valoración inicial y estabilización en Urgencias Pediátricas

 

En la valoración pediátrica en urgencias consideramos un abordaje sistemático con las siguientes etapas:

·         Impresión general a través del triángulo de evaluación pediátrica (TEP)

·         Evaluación primaria: ABCDE y toma de constantes.

·         Evaluación secundaria: anamnesis y exploración física detallada y dirigida.

·         Evaluación terciaria: pruebas complementarias.

·         Reevaluación.

Son claves los primeros segundos de evaluación inicial a través de una secuencia ordenada que permita identificar los problemas que amenazan la vida del paciente de forma inmediata.

El TEP es una herramienta rápida sencilla y útil para valorar a los niños que llegan a urgencias, y con cualquier nivel de enfermedad o lesión. A través de él se obtiene una impresión general de la gravedad, para establecer cómo de urgente es iniciar la atención y tratamiento.

Es importante aclarar que no es una herramienta diagnóstica, sino una evaluación de los pacientes basada en indicios visuales y auditivos, sin necesidad de tocar al paciente, realizados en menos de un minuto (30-60 segundos), en la que se valoran 3 componentes:

1.       Apariencia

2.       Respiración (trabajo respiratorio)

3.       Circulación cutánea.

(Ver Figura 1 “Triángulo de evaluación pediátrica” y Tabla 1 “Valoración del TEP”)

 

Técnica XIX: Punción Suprapúbica en Pediatría

La aspiración por punción suprapúbica es un método seguro y efectivo para obtener orina estéril.

Indicaciones

Obtener una muestra de orina estéril en neonatos y lactantes.

Contraindicaciones

• Distensión abdominal, organomegalias, depleción de volumen.

• Infección de la zona de punción.

• Malformaciones urogenitales o gastrointestinales.

Técnica XVIII: Punción Lumbar en Pediatría

Es un procedimiento invasivo cuyo objetivo es la obtención de líquido cefalorraquídeo (LCR) con fines diagnósticos y/o terapéuticos.

Indicaciones

• Sospecha de infección del SNC.

• Sospecha de hemorragia subaracnoidea.

• Otras: causas neurológicas (síndrome de Guillain-Barré, hipertensión intracraneal idiopática…), administración de medicación intratecal, etc.

Técnica XVII: Canalización Intraósea en Pediatría

La cavidad medular de los huesos largos está ocupada por una extensa red de capilares sinusoides que drena en un seno venoso central, de tal manera que la punción intraósea equivale a la canalización de una vena periférica de mediano calibre.

La principal ventaja es que se consigue un acceso vascular rápido en situaciones de emergencia como el shock o parada cardiorrespiratoria, pues no se colapsa; pero se trata de un acceso vascular provisional y no debe mantenerse más allá de 12 horas.

Técnica XVI: Canalización Venosa Periferia en Pediatría

Siempre que sea posible, la canalización venosa periférica constituye la vía de elección en urgencias. Actualmente los catéteres utilizados son de pequeño calibre, flexibles, resistentes a la colonización bacteriana, y poco trombogénicos.

Se trata de un procedimiento rápido y, generalmente, fácil de aprender y realizar, de bajo coste, permite un control fácil en caso de hemorragia y es seguro. En situación de parada cardiorespiratoria (PCR) interrumpe poco las maniobras de reanimación. Sin embargo, la velocidad de infusión que permiten es sólo moderada, de líquidos de baja osmolaridad, son accesos de corta duración y pueden extravasarse con facilidad produciendo lesión tisular.

Atención al Trauma Pediátrico

El politrauma se define como las lesiones sufridas por un individuo por descarga de energía de mayor o menor intensidad; sea ésta cinética, térmica, radiante o de otro tipo.

Está considerada la primera causa de mortalidad en la edad pediátrica, fundamentalmente los accidentes de tráfico. Los accidentes domésticos constituyen la mayoría de los casos.

Shaken baby syndrome: se caracteriza por lesiones desencadenadas al agitar el cuello y la cabeza de un lactante.

Reanimación Cardiopulmonar en Pediatría

La RCP básica instrumentalizada es aquella en la que se utilizan dispositivos de barrera o en la que se realiza ventilación con bolsa autoinflable y mascarilla facial.

Pasos de la RCP básica

Para llevar a cabo las maniobras de RCP básica podemos recordar la secuencia ABC:

1. Comprobar inconsciencia. Si el paciente está consciente, colocar en lugar seguro.

2. Si el paciente está inconsciente, abrir la vía aérea (A) mediante la maniobra frente-mentón (de elección si no existe traumatismo cervical).

En los casos de sospecha de traumatismo cervical, la apertura de la vía aérea se realizará mediante tracción mandibular o elevación/subluxación mandibulares.

3. Comprobar si el paciente respira tras abrir la vía aérea.

4. Si respira, colocar en posición de seguridad. Si no respira, iniciar ventilación (B): boca del reanimador a boca y nariz del lactante o boca a boca en el niño.

Se deben efectuar 5 insuflaciones de rescate (debiendo ser efectivas un mínimo de 2), durante las cuales debe observarse el ascenso y descenso del tórax. El reanimador debe coger aire antes de cada nueva insuflación para mejorar el contenido de oxígeno del aire espirado.

5. Comprobar signos de circulación y/o pulso arterial central (C): signos vitales (respiraciones, tos o movimientos) y/o la palpación del pulso arterial central (braquial en lactantes y carotídeo en niños).

– Si hay signos de circulación, se debe continuar ventilando a una frecuencia de 12 a 20 respiraciones por minuto hasta que el niño respire por sí mismo con eficacia.

– Si no hay signos de circulación, no hay pulso arterial central o la frecuencia cardíaca es menor de 60 lpm y se acompaña de pérdida de conciencia, ausencia de respiración y mala perfusión periférica, se debe efectuar masaje cardíaco: con dos dedos, o abrazando el tórax en lactantes y con el talón de la mano en niños. La frecuencia del masaje será de 100 compresiones por minuto.

6. Sincronización de la ventilación y masaje. El personal sanitario utilizará una relación de 15 compresiones cardíacas/2 ventilaciones.

Cuando sólo hay un reanimador, se puede utilizar la relación 30 /2 para evitar la fatiga.

Maltrato infantil

Definido en el artículo 19 de la Convención de los Derechos del Niño de las Naciones Unidas de 1989, ratificada en España como: “Toda violencia, perjuicio o abuso físico o mental, descuido o trato negligente, maltrato o explotación, mientras el niño se encuentra bajo la custodia de sus padres o cualquier otra persona o institución que lo tenga a su cargo”.

Tipología

El maltrato infantil puede ser:

Maltrato físico: es el daño físico o enfermedad provocado de forma no accidental por padres o cuidadores. Dentro del maltrato físico se pueden considerar el castigo corporal, la intoxicación no accidental, la mendicidad y la explotación laboral.

Abuso sexual: es una forma de maltrato físico especial que consiste en la explotación sexual de un menor con vistas a obtener placer o beneficios económicos. Puede ser con o sin contacto físico.

Maltrato emocional: es el ocasionado por insultos, amenazas, críticas o desprecio por parte de algún miembro de la familia o de los profesores.

Maltrato por negligencia o abandono: el menor no recibe afecto, estimulación ni apoyo para su óptimo desarrollo.

Otros tipos de maltrato de difícil clasificación son el síndrome de Münchausen por poderes y el retraso no orgánico del desarrollo.

Hay que distinguir la situación de riesgo social del maltrato físico propiamente dicho. Se considera riesgo social a la existencia de un perjuicio para el menor que no alcanza la gravedad suficiente para justificar su separación del núcleo familiar, siendo preciso articular intervenciones en su entorno para prevenir la institucionalización del menor.

Añadir leyenda

Sedoanalgésia en pediatría

   El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable, que se asocia con daño
corporal actual o potencial. Se presenta en cualquier edad, siendo infravalorado y poco tratado
en pediatría.
   Los objetivos de la sedoanalgesia son: aliviar el dolor, mejorar el postoperatorio,
calmar al paciente agitado y preparar al paciente para tolerar técnicas invasivas o displacenteras
que se realicen.
    Ante cualquier dolor debemos utilizar la ESCALERA TERAPÉUTICA DE LA OMS, en la que el dolor se puede clasificar en leve, moderado y severo, variando con ello el tratamiento que se va a utilizar.

• PRIMER ESCALÓN (Dolor leve): Analgésicos menores o periféricos aislados o asociados. Pasar al segundo escalón al alcanzar la dosis techo.
• SEGUNDO ESCALÓN (Dolor moderado): Asociación de analgésicos menores con analgésicos mayores de menor potencia (Paracetamol+Codeína; Paracetamol+Tramadol). No es preciso llegar a dosis techo para pasar al tercer escalón.
• TERCER ESCALÓN (Dolor severo): Analgésicos mayores o centrales de alta potencia (Morfina, Fentanilo, Metadona) solos o asociados con analgésicos periféricos. Si no existe mejoría se pasa a maniobras invasivas.

Urgencias Pediatricas VI: Crisis Convulsivas

Se considera status convulsivo a toda crisis generalizada o focal de duración mayor de 20-30 minutos o dos o más crisis sin recuperación de conciencia en el mismo periodo de tiempo.

La mayoría de las crisis tónico-clónicas ceden espontáneamente en los primeros cinco minutos, y usualmente antes de que el paciente llegue al Servicio de Urgencias, pero en ocasiones puede persistir después de cinco minutos y prolongarse en el tiempo.

Aunque la evolución va a depender principalmente de la causa que lo ha condicionado, también depende de la duración. A mayor duración, mayor dificultad existirá en revertir el cuadro. Para la práctica médica una crisis mayor de cinco minutos debe considerarse una emergencia y afrontarla inmediatamente para intentar prevenir el desarrollo de un status.

Urgencias Pediatricas V: Cuerpos Extraños en Oídos y Ojos

Cuerpos extraños en Oídos

Suelen localizarse en el conducto auditivo externo (CAE) y más raramente pueden perforar el tímpano y alojarse en oído medio. Las manifestaciones clínicas pueden ser variables desde encontrarse asintomático a presentar otorrea, acúfenos, otalgia o hipoacusia de transmisión unilateral. Debemos hacer un diagnóstico diferencial con tumoraciones del CAE y con tapones de cerumen.

Urgencias Pediátricas IV: Cuerpos Extraños Nasales

Los cuerpos extraños nasales son muy frecuentes en la infancia, pudiendo ser tanto CE animados como inanimados. El síntoma inicial es obstrucción nasal más o menos marcada y un dolor moderado, siendo menos frecuente la halitosis. En ocasiones puede permanecer en la fosa nasal durante un periodo más prolongado, sospechándose su presencia ante la aparición de un olor pútrido asociado a rinorrea mucopurulenta unilateral.

El diagnostico se realizará mediante rinoscopia anterior, aunque también puede utilizarse un otoscopio. Si no se visualiza el cuerpo extraño puede ser útil realizar una radiografía de senos paranasales y de cavum, que permitirá ver el CE si éste es radiopaco.

Se debe realizar un diagnóstico diferencial con pólipos, rinitis, tumores, atresia de coanas o desviación de tabique nasal.

Urgencias Pediátricas III: Cuerpos Extraños en Aparato Digestivo

La ingestión de CE constituye la segunda causa de indicación de endoscopia urgente en pediatría. La mayor incidencia se encuentra en niños <5 años. Los objetos más frecuentes son monedas, juguetes de plástico pequeños, alfileres, tornillos, clavos, pilas, restos alimenticios, etc. Constituyen un factor de riesgo los antecedentes de cirugía digestiva, entre ellos la atresia de esófago. Alrededor del 20% queda alojado en esófago, 60% en el estómago y 11% en intestino delgado.

Urgencias Pediátricas II: Cuerpos Extraños en Vía Respiratoria

La aspiración de un cuerpo extraño es una situación que puede amenazar la vida del niño. Existe una mayor incidencia en niños <3años, debido a que en esa edad el niño tiende a llevar a la boca los objetos que comienza a manipular y, por otro lado, no dispone aún de la totalidad de su dentición, le faltan los molares por lo que determinados alimentos, como los frutos secos, no pueden ser adecuadamente triturados previamente a su deglución; además es muy frecuente, a esta edad, que los niños jueguen mientras comen. Es más frecuente en varones. En un 60-80% de los casos son productos vegetales, frecuentemente frutos secos. Existe un segundo pico de incidencia alrededor de los 11 años, siendo generalmente objetos de uso escolar, los más frecuentemente aspirados.

Urgencias pediátricas I: Quemaduras

Las quemaduras son una causa importante de morbimortalidad infantil, constituyendo la 3ª causa de muerte por accidente en <14 años (detrás del accidente de tráfico y el ahogamiento) y la 2ª en <4 años.

Son más frecuentes en varones y con edades entre 2-4 años. La mayoría ocurren en el ámbito doméstico, un 80-90% son producidas por agentes térmicos y hasta un 15% son debidas a maltrato físico.

La localización más frecuente de las quemaduras es en extremidades superiores seguida de cabeza y cuello.