MANEJO DE LAS INTOXICACIONES II

 

INTOXICACIÓN POR PARACETAMOL

·         Comenzaremos con una valoración inicial, siendo la clínica tardía y derivada de su hepatotoxicidad.

§  En las primeras 24 horas sólo aparecen naúseas y vómitos. Los signos de daño hepático comienzan a las 12-36 horas con la máxima intensidad a las 72-96 h (fracaso hepático agudo).

§  Si tras las primeras 12-24 horas continúan los vómitos junto con dolor en hipocondrio derecho, estos signos son indicativos de hepatotoxicidad.

·         Monitorizaremos: TA, FC, FR, ECG, SatO₂ y ETCO₂. Determinaremos una glucemia.

·         Canalizaremos una vía venosa periférica e iniciaremos una perfusión de mantenimiento con cristaloides.

·         Realizaremos lavado gástrico en las 2 primeras horas, y administre Carbón activado vo o por SNG a dosis de 1 g/kg.

·         Siempre que la ingesta sea única y superior a 200 mg/kg o 10 g (el que sea menor entre los dos), o que la ingesta haya sido repetida y superior a 150 mg/kg o 6 g (el que sea menor entre los dos) en las últimas 48 horas, o que la ingesta haya sido repetida y superior a 100 mg/kg o 4 g (el que sea menor entre los dos) en las últimas 72 o más horas, administraremos N-Acetil Cisteína iv. La pauta es:

DOSIS TÓXICAS

 

DOSIS TÓXICAS

(Valores de referencia)

 Consulte, en cualquier caso, al Instituto de Toxicología 91.562 04 20

 

 

Antidepresivos tricíclicos

Dosis tóxica > 700 - 1000 mg (10 -15 mg /kg de peso)

Antagonistas del calcio

Dosis tóxica: 5 veces la dosis terapéutica

Salicilatos

Dosis tóxica: 10 g

Toxicidad leve: <150 mg /kg • Toxicidad moderada: 150 - 300 mg /kg • Toxicidad grave: ><150 mg /kg

Toxicidad moderada: 150 - 300 mg /kg

Toxicidad grave: > 300 mg /kg

Dosis letal: 20 - 30 g

Paracetamol

Dosis tóxica: 10 g / día (7,5 g si alcohólicos, malnutridos, fenobarbital); en niños 140 mg /kg

Dosis letal 0.5 g /kg

Citolisis hepática en función de la dosis:

No histolisis: hasta 125 mg /kg

Citolisis rara: hasta 175 mg /kg

Citolisis constante: > 250 mg /kg

Citolisis grave: > 350 mg /kg

Etilenglicol (pinturas, betunes, anticongelantes, detergentes)

Dosis letal 100 g

Metanol (alcohol de quemar, adulterante)

Dosis letal 30 - 60 ml

Insecticidas organofosforados

Dosis tóxica muy variable:

                               Toxicidad alta: Paratión, Carbofenotión, Clorfenvinfos, Disulfotón, Fonofos, etc.

Toxicidad moderada: Acefato, Clorpirifos, Diazinon, Diclorvos, etc.

Toxicidad baja: Fenitrotión, Malatión, Temefos.

Insecticidas organoclorados (DDT, Lindano)

DDT

Dosis letal 0.4 g /kg de peso

5 g ocasionan náuseas y vómitos

20 g ocasionan crisis convulsivas

Manejo de las intoxicaciones I

INTOXICACIÓN POR OPIÁCEOS

·         Comenzaremos realizando una valoración inicial. ABCD

·         Con especial atención a la función respiratoria, nivel de conciencia y pupilas (es característica la miosis, depresión respiratoria y estupor o coma)

·         Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO₂ y ETCO₂. Determinaremos también una glucemia.

·         Canalizaremos una vía venosa periférica. Iniciando la perfusión de mantenimiento con cristaloides.

·         Administraremos Naloxona  IV a una dosis inicial de 0,01 - 0,03 mg/kg, aproximadamente 0,8 mg (2 ampollas)

o    Repetiremos la dosis de 0,4 mg cada 2-3 minutos hasta mejoría del estado respiratorio y nivel de conciencia.

o    Consideraremos que suelen ser intoxicaciones mixtas, si no revierte tras las primeras dosis.

o    Si existe dificultad en la canalización de la vía venosa, administraremos Naloxona a 0,4 - 0,8 mg por vía SC, IM o Endotraqueal.

o    Si la intoxicación es por metadona, codeína, buprenorfina y otros opiáceos de vida media larga, administraremos Naloxona a dosis de 0,1 mg/kg.

·         Durante el traslado valoraremos la perfusión de Naloxona a dosis de 0,4 mg/h. Para ellos diluiremos 1 ampolla en 100 ml de SG 5% y perfundiremos a un ritmo inicial de 65 gotas/min, ajustando según el estado del paciente.

·         Si revierte el coma, traslado al hospital, salvo alta voluntaria o paciente no colaborador:

• En caso de alta voluntaria, administraremos una dosis 0,4 mg im de Naloxona.
• En caso de síndrome de abstinencia tras la administración de Naloxona, se valorarará sedación con:
• Clorazepato Dipotásico IV o IM a dosis de 10-20 mg.
• Midazolam  IV a dosis de 2 mg iv para un adulto. Prepare 15 mg en 7 ml de SSF. Ponga 1 ml cada 2-3 min, hasta sedación deseada.

·         Tras restaurarse la ventilación efectiva, vigilaremos la aparición de edema pulmonar no cardiogénico.

• En este caso, proporcionaremos soporte ventilatorio (con PEEP si es posible) y circulatorio.
• El tratamiento con diuréticos y esteroides no suele ser eficaz.
• Restringiremos los fluidos.
• 
  

I

INTOXICACIÓN POR COCAÍNA

·         Comenzaremos con una valoración inicial. ABCD. Con especial atención al nivel de conciencia, estado hemodinámico, aparición de convulsiones y dolor precordial. Valore la existencia de disección aórtica asociada al consumo mediante exploración específica de pulsos y TA. Considere la posibilidad de un cuadro de intoxicación por cocaína con expresión cardiológica hasta 4 días del consumo.

·         Monitorizaremos: TA, FC, FR, ECG (solo tiene una sensibilidad del 36% para el diagnóstico del SCA), SatO₂ y ETCO₂. Determine glucemia.

·         Canalizaremos al menos una vía venosa periférica e iniciaremos una perfusión de mantenimiento con cristaloides.

Se iniciará tratamiento sintomático:

Para el control de la agitación, crisis convulsivas e incluso hipertensión y taquicardia y dolor precordial administre:

o     Diazepam  IV a dosis de 0,2 mg/kg iv lento (2 mg/min), repetible a los 5-10 min hasta dosis máxima inicial de 20 mg.

o     Midazolam IV a dosis de 0,1 mg/kg, puede repetirse la dosis sin sobrepasar dosis máxima de 0,4 mg/kg.

En caso de agitación intensa y síntomas psicóticos, utilice con precaución los neurolépticos:

§   Haloperidol iv a dosis de agitación severa: 5-10 mg cada 20-30 min. hasta sedación (máx 40-50 mg: 8-10 amp.

§   Clorpromazina iv a dosis de 25-50 mg.

·         Si hay arritmias cardiacas:

§  Con estabilidad hemodinámica, valore el uso de:

§    Verapamilo iv en dosis de 5 mg iv en bolo lento (2 min). Si la arritmia persiste y la dosis anterior ha sido bien tolerada, repita dosis entre 5 a 10 mg cada 15-30 min hasta un máximo de 20 mg.

§    Amiodarona iv a dosis inicial de 150 mg en bolo lento, repetible a los 10 minutos (300 ml/h). Repetir si es necesario hasta un máximo de 2,2 g iv en 24 h.

o    Con inestabilidad hemodinámica, realice cardioversión eléctrica. Precaución en el uso de Lidocaína Clorhidrato.

·         Si no hay mejoría de la crisis hipertensiva valoremos la utilización de Nitroglicerina SL y posteriormente, Nitroglicerina  IV en perfusión, si no mejoría del cuadro.

·         Si hay hipertermia, aplique medidas físicas para disminuir temperatura.

·         Si hay signos de deshidratación, realice una correcta hidratación mediante fluidos.

·         Si hay SCA, actúe según procedimiento de Síndrome Coronario Agudo evitando betabloqueantes y fibrinolisis. Existe indicación de angioplastia primaria.

INTOXICACIÓN POR ANFETAMINAS

·         Estas sustancias están presentes en las drogas denominadas 'speed' o 'éxtasis'. La clínica, aunque de menor intensidad, y el manejo es similar a la intoxicación por cocaína.

·         Valoremos la realización de un lavado gástrico y administración de carbón activado, si se trata de ingesta reciente y masiva.

INTOXICACIÓN POR 'ÉXTASIS LÍQUIDO' (Ácido gamahidroxibutirato)

·         Valoración inicial con especial atención a la depresión respiratoria (no reversible con Naloxona ni Flumazenilo).

·         Monitorice: TA, FC, FR, ECG SatO₂ y ETCO₂. Determinaremos una glucemia.

·         Canalizaremos una vía venosa periférica iniciando una perfusión de mantenimiento con cristaloides.

·         Realizaremos soporte ventilatorio con ventilación asistida, si es necesario

INTOXICACIÓN POR BENZODIACEPINAS

·         Realizaremos una valoración inicial con especial atención a la función respiratoria, nivel de conciencia y estado hemodinámico.

·         Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO₂ y ETCO₂. Determinaremos una glucemia.

·         Canalizaremos una vía venosa periférica e iniciaremos perfusión de mantenimiento con cristaloides.

·         Administraremos Flumazenilo  IV a dosis de 0,3 mg en bolo iv, repitiendo cada 3 minutos hasta un máximo de 3 mg.

o    Si hay intoxicación por benzodiacepinas de vida media larga, iniciaremos perfusión de 0,1 - 0,4 mg/h.

o    Preparemos 0,5 mg (1 ampolla) en 95 ml de SG 5%. A un ritmo de 20-80 ml/h, en función de respuesta, durante 4-6 horas.

·         Si hay convulsiones por intoxicación mixta con cocaína o ADT, suspenderemos la perfusión y administraremos Diazepam IV a dosis de 0,2 mg/kg iv lento (2 mg/min), repetible a los 5-10 min. hasta dosis máxima inicial de 20 mg.

·         Realizaremos soporte hemodinámico y respiratorio si es preciso.

INTOXICACIÓN POR ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS

·         Comenzaremos con una valoración inicial, siendo característica la depresión del sistema nervioso central, convulsiones y la cardiotoxicidad dentro de las 4-12 horas tras la ingesta.

·         Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO₂ y ETCO₂. Determinaremos una glucemia

·         Canalizaremos una vía venosa periférica e iniciaremos una perfusión de mantenimiento con cristaloides.

·         Valoraremos el complejo QRS. Si el QRS > 0,10 sg indica alto riesgo de arritmias y convulsiones.

·         Si hay PCR, prolongaremos las maniobras de RCP más de lo habitual.

·         Valoraremos lavado gástrico  y administraremos  Carbón activado vo o por SNG hasta 24 h tras ingesta.

·         Realizaremos gasometría arterial.

·         Trataremos la alteración de equilibrio ácido-base mediante alcalinización (pH: 7,5 - 7,55) con Bicarbonato sódico.

• Administraremos Bicarbonato Sódico 1 M 8,4% iv a dosis de ataque de 1-2 mEq/kg de Bicarbonato 1M (bolo de 50 mEq) si:
• QRS > 0,10 sg.
• Arritmias ventriculares severas.
• Hipotensión severa que no responde a fluidos.
• Convulsiones que no revierten con Diazepam.

·         Realizaremos controles de pH para mantenerlo entre 7,45 - 7,55

·         Realizaremos analítica venosa con tres series para control electrolítico.

o    Valoraremos la administración de Cloruro potásico iv a dosis de 10 mEq de Cloruro Potásico en un suero de 500 ml.

·         Si hay convulsiones, administre Diazepam iv.

·         Si hay arritmias que no responden al Bicarbonato, administre:

• Lidocaína Clorhidrato iv a dosis de 1 a 1,5 mg/kg en bolo iv. Considerando repetir la dosis cada 3 a 5 min hasta un máximo de 3 mg/kg.; o
• Amiodarona iv, dosis inicial de 150 mg en bolo lento, repetible a los 10 minutos (300 ml/h). Repetir, si es necesario, hasta un máximo de 2,2 g iv en 24 h.
• Evitaremos los Betabloqueantes.

·         Debemos tener precaución en la administración de Flumazenilo, si sospechamos de intoxicación mixta con benzodiacepinas, y en la administración de Haloperidol (es preferible la sedación con benzodiacepinas).

INTOXICACIÓN POR CALCIOANTAGONISTAS

·         Iniciaremos la valoración inicial, siendo característica, en intoxicaciones graves, la hipotensión refractaria y arritmias cardiacas (bradicardia).

·         Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO₂ y ETCO₂. Determinaremos una glucemia.

·         Canalizaremos uan vía venosa periférica e iniciaremos una perfusión de mantenimiento con cristaloides.

·         Valoraremos el lavado gástrico y administraremos Carbón activado vo o por SNG hasta 24 h tras ingesta.

·         Realizaremos analítica sanguínea de tres series para control electrolítico.

·         Administraremos Gluconato Cálcico iv

• A ritmo de 300-600 mcgotas/min.
• Preparemos 1 ampolla en 90 ml de SG 5% iv lenta en 10-20 min. Repetir las dosis cada 10 min hasta un máximo de 60 ml/h (6 amp).
• Suspenderemos la perfusión, si hay Calcio iónico > 5,6 mg/dl. Precaución en pacientes digitalizados.

·         Si hay hipotensión persistente, valoremos la administración de Dopamina iv a dosis beta.

·         Si hay bloqueo AV:

• Administraremos Atropina iv (Atropina®, vial 1 mg/1 ml) a dosis de 0,5-1 mg iv mientras se prepara el marcapasos. Puede repetirse cada 3-5 min hasta un total de 3 mg.
• Valoración del uso de marcapasos.

INTOXICACIÓN POR SALICILATOS

·         Iniciamos el procedimiento con una valoración inicial siendo característica, en intoxicaciones graves y fases avanzadas, la hiperventilación, deshidratación, hipertermia, sudoración intensa, alteraciones electrolíticas (hipopotasemia, hipocalcemia), acidosis metabólica con "anión gap" elevado e hipoglucemia.

·         Monitorizaremos: TA, FC, FR, ECG, SatO₂ y ETCO₂. Determinaremos una glucemia.

·         Canalizaremos una vía venosa periférica e iniciaremos una perfusión de mantenimiento con cristaloides.

·         Realizaremos analítica completa y gasometría para valorar los electrolitos.

·         Valoremos lavado gástrico incluso 4 horas después de la ingestión y administre Carbón activado vo o por SNG a dosis de 100 g en dosis única hasta 12 a 24 h.

·         Restablezca la volemia para, posteriormente, iniciar diuresis forzada alcalina:

• En la primera hora: 1000 ml de SG 5% + 90 ml de Bicarbonato 1 M + Cloruro Potásico en función de la potasemia.
• Incorpore 10 mEq Cloruro Potásico en cada 500 ml de SG 5%

·         Corrija la acidosis metabólica, si el pH < 7,20, con Bicarbonato Sódico 1 M, 8,4% iv según la fórmula de cálculo del déficit de bicarbonato:

• Déficit de CO₃H = 0,3 x kg de peso x EB. El resultado son los ml de bicarbonato necesarios.
• Administre la mitad de la cantidad calculada en 30 min y realice analítica de iones y EB, posteriormente, para continuar con la reposición, si procede.

·         Si hay hipocalcemia sintomática, administre Gluconato Cálcico iv

• Pase 300-600 mcgotas/ min.
• Prepare 1 ampolla en 90 ml de SG 5 % iv lenta en 10-20 min. Repita las dosis cada 10 min hasta un máximo de 60 ml/h (6 amp).
• Suspenda la perfusión, si hay Calcio iónico > 5,6 mg/dl. Precaución en pacientes digitalizados.

·         Si hay convulsiones, administre Diazepam iv.

·         Si hay coma profundo, administre Glucosa monohidrato iv (Concentrado para solución para perfusión, 10 g/20 ml, es decir 500 mg/ml) administración de 50 ml diluido en vena grande, según glucemia, aún con glucemias normales.

·         Si hay edema pulmonar no cardiogénico, trate con ventilación asistida y evite los diuréticos (Furosemida está contraindicada).