Sistemas de Intubación

 

INTUBACIÓN OROTRAQUEAL

Cuando el paciente requiere intubación orotraqueal, se debe contar con todo el equipo necesario antes de iniciar la inducción, así como recibir preoxigenación previo a cualquier maniobra. En el caso que la ventilación con mascarilla sea posible, se debe seguir el algoritmo de el ASA, se debe contar con tubo orotraqueal con manguito para hacer frente a la broncoaspiración, pero en niños menores de seis años no es recomendable cánulas con manguito, se debe inmovilizar la columna cervical y realizar maniobras gentiles, presión cricoidea y considerar utilizar la técnica de secuencia rápida en los casos de estómago lleno. Otra maniobra a considerar durante la intubación orotraqueal es la maniobra «BURP» (backward, upward and right pressure), la cual es realizada por un asistente aplicando presión sobre el cartílago tiroides, desplazando hacia atrás, hacia arriba y hacia la derecha, para visualizar óptimamente la glotis.

MASCARILLAS LARÍNGEAS

Es un sistema de ventilación supraglótica, que ocupa el espacio vacío entre la mascarilla facial y el tubo endotraqueal, su extremo inferior se asienta en la hipofaringe a nivel de la unión entre los tractos respiratorios y digestivo, donde forma un sello circunferencial de baja presión en torno a la glotis, esto proporciona un acceso directo a la glotis, permitiendo el flujo de mezclas gaseosas y al mismo tiempo mantiene el control de la vía aérea. Sus principales limitaciones son que no protege de la regurgitación y no puede generarse altas presiones de la vía aérea.

La técnica consiste en colocar al paciente en posición de olfateo, si esto es posible, se induce la anestesia, la mascarilla, completamente desinflada, lubricada y aplanada, se apoya contra el paladar, con el dedo índice se impulsa la mascarilla en dirección cefálica, deslizándola luego hacia atrás, hacia la faringe, ésta se acomoda fácilmente cuando pasa la parte posterior de la lengua. Su uso es limitado, está contraindicado en pacientes con estómago lleno, hernia hiatal y trauma torácico, pero puede ser una herramienta para ventilar al paciente mientras se replantea otra alternativa.

 

ESTILETE LUMINOSO

La intubación se puede realizar con la ayuda de un fiador luminoso, que translumina los tejidos del cuello para guiar el tubo endotraqueal a través de las cuerdas. David y Mark utilizaron el estilete luminoso para identificar la tráquea para realizar traqueotomías con adecuado éxito en pacientes postoperados de craneotomía. La intubación con estilete luminoso debe realizarla alguien experimentado. Los fracasos en la intubación se atribuyen a la luz solar, por lo que debe ser a oscuras, ya que la luz difi culta la visión por el brillo de la transluminación, sobre todo en pacientes obesos. La transluminación puede utilizarse para confirmar la posición del tubo endotraqueal y posicionar el tubo orotraqueal 5mm por arriba de la carina. El estilete luminoso tiene dos versiones, una de adultos y una para pacientes pediátricos, en la cual se puede colocar tubos de 2.5 mm de diámetro interno.

En los pacientes traumatizados es una buena alternativa, ya que no se manipula la columna cervical, también se puede utilizar por vía nasotraqueal. Los factores que pueden interferir con el paso de la luz son la obesidad mórbida, cuellos voluminosos, secreciones o sangre adherida a la luz o tumores cervicales.

La técnica consiste en apagar las luces, colocar al paciente en flexión cervical, si esto es posible, se lubrica el estilete y se coloca en el tubo orotraqueal, se flexionan el tubo y la guía en un ángulo de 90o justo en la zona proximal del balón de neumotaponamiento, se introduce en la boca y se pasa más allá de la base de la lengua, la transluminación aparece en la zona superior al cartílago tiroides, cuando la guía es introducida a la laringe el efecto de transluminación es muy aparente.

La luz se observa tenue si está en el esófago; cuando la luz nos indica que está en tráquea, se debe avanzar el tubo a lo largo de la tráquea; se considera una técnica muy rápida en manos experimentadas. El estilete luminoso es seguro, efectivo, rápido y barato, con el cual se mantiene una posición neutra para el paciente y no es afectado adversamente por las secreciones o la sangre y fue diseñado especialmente para los pacientes con trauma.

 

VIDEOLARINGOSCOPIOS

Los videolaringoscopios son una solución potencial que permite una mejor imagen de la laringe cuando los laringoscopios convencionales fallan. Mejoran la visualización de la glotis y aumentan la tasa de éxito de la intubación traqueal en casos de intubación difícil inesperada. Ofrecen un nuevo enfoque de intubación traqueal en pacientes que requieren inmovilización de la columna cervical.

 

INTUBACIÓN CON FIBRA ÓPTICA

El fibroscopio flexible permite intubar oral o nasalmente a pacientes con vía aérea difícil, y actualmente poseen sistemas de aspiración continua para mejor visualización, se han incorporado fibroscopios de luz LED con monitor portátil, de más fácil manejo, permite la succión continua de sangre o secreciones, tiene un canal de trabajo y su grosor es de tan sólo 0.5 mm, lo que lo hace muy útil en aperturas bucales estrechas.

 

INTUBACIÓN NASOTRAQUEAL

Ésta debe evitarse en pacientes con lesiones craneocervicales, se debe realizar en pacientes que puedan cooperar y cuya ventilación permita contar con tiempo para realizar varios intentos; antes de realizarla, se debe lubricar la narina donde se va a colocar y aplicar un vasoconstrictor nasal para evitar hemorragias, generalmente fenilefrina, también se debe administrar un poco de lidocaína en la faringe para evitar los reflejos de la vía respiratoria, la intubación nasotraqueal tiene muchas complicaciones, como epistaxis, arrastre de bacterias, si el paciente tiene fx de la base del cráneo, producir sepsis o incluso sinusitis persistente grave.

La intubación de la tráquea en pacientes politraumatizados se asocia con múltiples complicaciones, incluyendo intubación esofágica, intubación endobronquial, obstrucción del tubo endotraqueal; las complicaciones menos frecuentes son la pérdida de la ventilación a través de una fístula broncopulmonar, el embolismo aéreo, el enfisema subcutáneo, el neumomediastino, neumopericardio, neumoperitoneo, obstrucción del tubo endotraqueal por coágulos sanguíneos y la creación de falsa vía; las complicaciones tardías de la intubación orotraqueal son parálisis de cuerdas vocales (anquilosis aritenoidea) y estenosis traqueal.

Si se tiene una intubación fallida, se debe optar por otro método de abordaje de la vía aérea, como la intubación digital, la cual consiste en usar los dedos segundo y tercero de la mano enguantada y se insertan en la boca del paciente (que se mantiene abierta con un separador mecánico de la mandíbula), siguiendo el borde de la hipofaringe posterior hacia la base de la lengua. Es posible levantar la epiglotis utilizando las puntas de los dedos, el tubo endotraqueal se adelanta utilizando la otra mano, dirigido entre el segundo y tercer dedo, manipulado de esta forma se coloca en la tráquea y se retira la mano; se puede utilizar estilete luminoso para guiar el tubo endotraqueal.

 

TUBOS INTRODUCTORES TRAQUEALES

El más conocido, hecho de goma elástica «bugie», fue desarrollado hace varias décadas para asistir las intubaciones difíciles; es largo, delgado, semirrígido, pasa a través de la laringe con un tubo endotraqueal y este último es avanzado a la tráquea. Sus ventajas son que no es afectado por la presencia de secreciones o sangre, está disponible en presentación reusable y presentación pediátrica, la presentación de adulto se adapta a tubos orotraqueales hasta de 5.5 mm y la versión pediátrica hasta de 4.0 mm, así que el bugie puede ser utilizado en pacientes con trauma romo y penetrante de la vía aérea superior.

 

INTUBACIÓN RETRÓGRADA

Se considera una técnica sencilla, se realiza colocando anestésico local en la faringe del paciente, la membrana cricotiroidea se punciona con una aguja de Tuohy dirigida 30º hacia la cabeza, se pasa un catéter epidural a través de la aguja, después a través de las cuerdas vocales, hacia la faringe, y se recupera en la boca del paciente, ambos extremos del catéter pueden ser tensados cuando el tubo endotraqueal es guiado sobre el catéter hacia la tráquea, después se pasa el tubo endotraqueal por el catéter y es guiado hacia la tráquea, una vez sobrepasadas las cuerdas vocales, se retira el catéter y se impulsa el tubo orotraqueal más abajo, dentro de la tráquea.

 

 

  CRICOTIROTOMÍA CON AGUJA PERCUTÁNEA

Es una alternativa para una oxigenación rápida, ésta se lleva a cabo colocando una aguja percutánea a través de la membrana cricotiroidea y de ventilación a chorro, pero esto no es un tratamiento definitivo; más bien, sirve para ganar tiempo mientras se establece una vía respiratoria quirúrgica, se puede introducir un catéter retrógrado en la faringe para servir de guía de intubación. Una cánula venosa de gran calibre se inserta a través de la membrana cricotiroidea, 30º en dirección caudal para alinearla perpendicularmente a la tráquea, la cánula debe estar conectada a una fuente de suministro de oxígeno de alta presión 3-4 atm, el sistema pude incluir un inyector a chorro, regulado por una bala de oxígeno, o bien, utilizar el aparato de anestesia con válvula de flujo conectado a la cánula por tubos rígidos.

 

TRAQUEOSTOMÍA

La traqueoestomía debe ser realizada en aquellos pacientes apneicos o con grave sufrimiento que no fueron intubados con éxito, se debe contar con todo el equipo necesario para realizarla, así como conocimiento de la anatomía del cuello para evitar complicaciones, por lo que requiere ésta sea realizada por el personal capacitado para ello.

 

AIRTRAQ

Dispositivo para el manejo de la vía aérea, el cual posee una especie de cámara que permite visualizar las estructuras anatómicas al realizar la laringoscopía con cierto grado de aumento, compararon con cuál era más fácil intubar con un laringoscopio convencional con el Airtraq y el tiempo de intubación es más reducido en los pacientes intubados con Airtraq; además, la intubación con Airtraq disminuye la respuesta hemodinámica, así como hay menor trauma en la vía aérea, comparado con la laringoscopía convencional.