MANEJO DE LA VÍA AÉREA EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO 2

  

Cuando se identifica o se sospecha de algún problema con la vía aérea, de inmediato se deben tomar medidas para mejorar la oxigenación, se debe proteger la columna cervical en todos los pacientes, ya que la médula espinal es delicada y debe protegerse en tanto no se excluya la lesión espinal, manteniendo la cabeza en posición neutral. En pacientes con lesión de la columna cervical conocida, se debe cortar el casco con una sierra para minimizar el movimiento, una cánula rígida de aspiración es esencial y siempre debe ser accesible.

En pacientes con lesión cervical C3C5, la función del diafragma se deteriora rápidamente, produciendo insuficiencia respiratoria; en estos pacientes lo más indicado es la intubación nasotraqueal a ciegas para minimizar el movimiento de la columna cervical. Si esto no fuera posible, se recomienda cricotiroidectomía, o bien, intubación orotraqueal de secuencia rápida con movimientos suaves; si se anticipa que la intubación es difícil, se puede utilizar fibroscopio o intubar al paciente despierto.

En pacientes con trauma de cráneo se debe cuidar la PIC, presión intracraneana, por lo que se debe minimizar la respuesta adrenérgica utilizando lidocaína 1,5 ml por kg tres minutos antes de la intubación, narcóticos como fentanilo, betabloqueadores como esmolol y labetalol.

Las lesiones en la vía aérea superior son raras sólo el 1% y el 80% de las lesiones son 2-3 cm de la carina, las heridas penetrantes pueden causar lesiones traqueoesofágicas. El 75% de los pacientes no presenta anormalidad en la valoración inicial, se desarrolla posteriormente disnea, tos, hemoptisis y enfisema subcutáneo. Algunos de los pacientes politraumatizados no requieren incubación, pero se debe hacer una evaluación completa del estado ventilatorio, se debe administrar oxígeno suplementario y determinar gases en sangre; el PH arterial puede ser un indicador útil del estado ventilatorio y circulatorio del paciente: un pH menor a 7.2 por causas respiratorias o metabólicas tiene correlación con la no supervivencia ante un shock hipovolémico y también indica la necesidad de ventilación mecánica.

Las radiografías revelan un sinnúmero de acontecimientos, como lo son el neumotórax, principalmente si está a tensión, el hemotórax el cual debe ser evacuado para mejorar la ventilación, así como la toma de radiografías de columna cervical para observar las vías respiratorias superiores.

 

GRUPOS DIAGNÓSTICOS QUE PUEDEN REQUERIR INTUBACIÓN OROTRAQUEAL

Lesiones cefálicas: principalmente aquéllos que tengan Glasgow menor a 8, ya que cualquier lesión cefálica es la principal causa de compromiso respiratorio en pacientes traumatizados y, si hay elevación de la PIC, requiere intubación y ventilación mecánica de urgencia, así como hiperventilar al paciente para disminuir el edema cerebral, ya que la lesión cerebral deteriora el cociente ventilación/perfusión.

Aspiración pulmonar: muchos pacientes aspiran sangre o contenido gástrico en el momento de la lesión o en el manejo inicial, en estos pacientes es necesaria la intubación orotraqueal, así como frecuentes broncoscopías para retirar partículas extrañas y mejorar la oxigenación.

Lesiones en tórax: las fracturas costales y las contusiones de la pared torácica perturban la función ventilatoria de los músculos respiratorios, por lo que se requiere intubación y soporte ventilatorio inmediatos.

Lesión de columna cervical: pueden presentarse fracturas por traumatismos contusos o penetrantes, donde el movimiento del cuello causa luxación en el foco de la fractura, con la consiguiente compresión de la médula espinal, lo cual puede dar lugar a lesión permanente de la médula espinal, por lo que se debe estabilizar la columna cervical con bolsas de arena ajustadas a cada lado de la cabeza, un collarín de Filadelfia y una tabla espinal o con inmovilizadores de espuma de plástico; el broncoscopio de fibra óptica es útil para la intubación nasal u oral del paciente, así como el uso de estilete luminoso para no movilizarlo.

Lesión maxilofacial: las lesiones maxilofaciales afectan por lo general el arco cigomático, los huesos nasales, maxilar inferior, así como la órbita; por lo tanto, la fractura de estos huesos puede llevar a la obstrucción de las vías respiratorias. La lesión de la articulación temporomandibular puede limitar la apertura oral del paciente, la mandíbula tiene que ser extendida a veces con una presión sobre la misma para producir subluxacion de la articulación. La fractura Lefort II o III obliga a colocar tubo orotraqueal y orogástrico, una vía respiratoria quirúrgica debe asegurarse en aquellos pacientes en los que no es posible la intubación orotraqueal o nasal.

Quemaduras: la evidencia de quemaduras de la vía aérea indica la necesidad de actuar con urgencia para el control definitivo de la vía aérea, la presencia de material carbonáceo en boca, orifi cios nasales y faringe, así como pelos faciales o nasales chamuscados, sugiere quemadura de la vía aérea, se debe hacer laringoscopía con el paciente despierto para evaluar la vía aérea. La lesión térmica puede provocar edema y comprometer el flujo de aire, por lo que se debe considerar utilizar un tubo orotraqueal más pequeño que el que le corresponde al paciente, para intubar nasotraquealmente u orotraquealmente; si esto no es posible, asegurar una vía aérea quirúrgica es lo adecuado.

 

EQUIPO PARA EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA

Mascarillas faciales o cánulas nasales de diferentes tamaños.

Hojas de laringoscopio rígidas de diseño alternado y de diferentes tamaños, así como mango de laringoscopio rígido de fibra óptica.

Tubos traqueales de diferentes tamaños.

Guías para tubos traqueales, como estiletes semirrígidos, intercambiador de tubos, estiletes luminosos y pinzas que permitan la manipulación distal del tubo.

Mascarillas laríngeas de diferentes tamaños.

Equipo de laringoscopía con fibra óptica.

Equipo para intubación retrógrada

Equipo para intubación no invasiva como combitubo,

mascarillas laríngeas, tubo laríngeo, equipo de ventilación en jet y transtraqueal.

Videolaringoscopios, videomáscara laríngea.

Equipo para acceso quirúrgico de la vía aérea.

Detector de aire exhalado y oxímetro de pulso.

Fármacos para reanimación.

Sistema de aspiración.

 

INDICACIONES PARA LA INTUBACIÓN DEL PACIENTE DESPIERTO

1. Historia de intubación difícil.

2. Vía aérea difícil anticipada.

a) Dientes prominentes.

b) Mínima apertura oral.

c) Mandíbula pequeña.

d) Micrognatia.

e) Macroglosia.

f) Cuello corto y musculoso.

g) Cuello muy largo.

h) Extensión limitada del cuello.

i) Anomalías congénitas de la vía aérea.

j) Obesidad.

k) Patología o malignidad conocida de la vía aérea.

l) Obstrucción de la vía aérea superior.

3. Trauma

a) Facial o de la vía aérea.

b) En columna cervical.

4. Riesgo severo de broncoaspiración.

5. Inestabilidad hemodinámica severa.

6. Anticipación de una difícil ventilación con mascarilla facial.