Técnicas de Intubación.

 

TÉCNICA DE APLICACIÓN DE BLOQUEO DE NERVIOS LARÍNGEOS

Bloqueo del nervio laríngeo superior: se coloca al paciente en posición supina, colocándole un rodillo debajo de los hombros, con el cuello hiperextendido para exponer las estructuras anatómicas que conforman los cuernos mayores del hueso hioides, luego se localiza el cartílago tiroides y se palpan los cuernos mayores del hueso hioides, se desplaza el mismo hacia el lado que va a ser bloqueado, sujetando el hioides entre los dedos índice y pulgar; se introduce una aguja corta calibre 25 hasta contactar con el cuerno mayor del hueso hioides, se inyecta 5 ml de lidocaína al 2% simple, siempre aspirar antes de inyectar el anestésico local. Se repite el mismo procedimiento en el lado opuesto.

Bloqueo del nervio laríngeo inferior: se procede a localizar cartílago tiroides, anillo cricoide, luego se palpa el espacio cricotiroideo. Se inserta un catéter intravenoso Nº 20 en la línea media, en dirección posterior y caudal; la presencia de la aguja en la luz traqueal se comprueba mediante la aspiración de burbujas de aire en la jeringa que contiene 8ml de suero fisiológico. Se retira la aguja, que se encuentra dentro del catéter, se avanza el catéter unos milímetros, aspirando de nuevo para confirmar la posición en la luz traqueal; y se inyecta 10ml de lidocaína al 1%.

Anestesia de la lengua y orofaringe: por último, se anestesia la lengua y la orofaringe con spray de lidocaína al 10%.

El paciente politraumatizado se considera con estómago lleno, algunas condiciones como el abuso de alcohol, el abuso de fármacos o el embarazo retardan el vaciamiento gástrico, por lo que hay mayor riesgo de broncoaspiración por lo que se debe vaciar adecuadamente el estómago con una sonda orogástrica o nasogástrica, también usando agentes como metroclopramida, droperidol, antiácidos y bloqueadores H2; la metroclopramida reduce el vaciamiento gástrico, la cimetidina, ranitidina y famotidina inhiben la secreción ácida, el antiácido más utilizado es el citrato sódico, también se ha sugerido el uso de anticolinérgicos, como la atropina, para reducir la acidez y el volumen gástrico. La posición del paciente también es importante, se debe colocar, en los casos en los que sea posible, en decúbito lateral derecho con la cabeza hacia abajo para favorecer que fluya el vómito, o bien, una inclinación de la cabeza de 40 grados hacia los pies evita la regurgitación, también es útil la maniobra de Sellick o presión cricoidea al realizar la intubación orotraqueal para evitar la regurgitación.

Existen protocolos y algoritmos para el manejo de la vía aérea, pero éstos son para pacientes quirúrgicos programados; en el caso de un paciente politraumatizado, el tiempo para completar el tratamiento de una vía aérea definitiva es limitado, hay menos tiempo para preparar las técnicas de tratamiento y la presencia de otras lesiones puede interferir con el mismo.

 

MANIOBRAS NO INSTRUMENTADAS PARA EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA

Los protocolos del ATLS están dirigidos al manejo con base en la abreviatura XABCDE para la evaluación inicial. La oxigenación adecuada del paciente politraumatizado es la máxima prioridad, pero, ante la posibilidad de una fractura inestable de la columna cervical, se debe utilizar técnicas que minimicen el movimiento de la misma. De las tres maniobras ampliamente aceptadas para abrir la vía respiratoria, sólo dos aplican para los pacientes traumatizados; se debe evitar la maniobra de flexión cefálica, para elevar el mentón se debe sujetar la base del maxilar inferior, empujando suavemente hacia arriba para mover el mentón hacia adelante, al mismo tiempo se desplaza el labio inferior hacia abajo para abrir la boca; un ayudante debe sujetar firmemente la cabeza del paciente para evitar su movimiento.

También se puede realizar la maniobra llamada «tirón mandibular», donde se utilizan ambas manos para empujar los ángulos de la mandíbula hacia adelante bilateralmente; en caso necesario, utilizar cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas. Se debe proporcionar en todo momento oxígeno suplementario en todo paciente traumatizado, ya sea por puntas nasales, o mascarilla facial con reservorio, la cual debe ser transparente para observar si hay regurgitación gástrica, ya que el paciente traumatizado se considera con estómago lleno.

Las Guías de la Sociedad Americana de vía aérea difícil (DAS) del 2015 refieren que, ante un deterioro respiratorio, se debe ventilar al paciente con mascarilla facial y proceder a intubación orotraqueal, pero, cuando esto no es posible, se puede insertar un dispositivo supraglótico y ventilar al paciente; si esto no es posible se deberá considerar despertar al paciente, o bien, traqueostomía o cricotirotomía, o seguir ventilando al paciente con mascarilla facial; si esto no se logra, realizar un acceso cervical frontal de urgencia.