Manejo de la Vía Aérea en el Trauma 1

 

La primera atención del paciente politraumatizado debe incluir la llamada “evaluación inicial”, caracterizada por un examen clínico rápido pero acucioso, del manejo de la vía aérea, de las características de la ventilación, del estatus circulatorio, neurológica simple y exposición completa del paciente, lo que constituye el XABCDE del manejo inicial del trauma.

En caso de que se pesquisen alteraciones que pongan en peligro la vida del paciente en ese momento, éstas deben ser tratadas a la brevedad; tal es el caso del neumotórax a tensión, taponamiento cardiaco y condiciones de compromiso circulatorio extremo que precisen toracotomía de reanimación

Posteriormente viene una fase de monitorización, en la que se debe obtener información sobre presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, etc. Además deben tomarse todas las muestras de sangre para solicitar exámenes de rutina, incluida la alcoholemia. Si no se instalan estas medidas durante la fase de reanimación 2 vías venosas, éste es el momento de hacerlo iniciando la administración de fluidos.

Durante este período, deberán ser instaladas una sonda nasogástrica y urinaria, según esté indicado en cada paciente.

El proceso de atención inicial del politraumatizado grave termina con una evaluación secundaria, a la cual el paciente es examinado en forma completa, incluyendo la región dorsal, y se solicita la imagenología pertinente según los segmentos corporales comprometidos.

 

Manejo de la vía aérea en trauma

El manejo de la vía aérea (MVA) se inicia con una evaluación de la permeabilidad de la misma. Esta acción va en conjunto con la evaluación de la ventilación, ya que no es infrecuente que pacientes que presentan un problema a nivel torácico y a su vez tienen la vía aérea permeable, pueden tener una ventilación inadecuada. Se define como vía aérea definitiva el posicionamiento de una cánula en la tráquea.

Paciente inconsciente, ya sea por traumatismo encefalocraneano o por ingesta de alcohol, pueden ver alterada la permeabilidad de la vía aérea por un evento tan simple como la caída de la lengua hacia posterior, obstruyendo el paso de aire. Debe recordarse que el manejo de la vía aérea siempre debe efectuarse con una adecuada protección de la columna cervical en pacientes que presenten lesiones sobre el nivel de la clavícula.

Las maniobras básicas de MVA incluyen: remoción de cuerpos extraños (digitalmente o mediante aspiración), levantamiento del mentón (posición de olfateo) y el desplazamiento anterior de la mandíbula. En el manejo básico inicial de la vía aérea (VA), la ventilación con máscara en pacientes con traumas faciales importantes es difícil de realizar, por lo que se recomienda que sea llevada a cabo por dos operadores. Además este tipo de oxigenación presenta un mayor potencial de insuflación gástrica.

El objetivo de estas maniobras es mantener una adecuada oxigenación además de asegurar la vía aérea, en cuanto a evitar la aspiración de material gástrico o sanguíneo en el paciente que ha sufrido un trauma importante

El manejo prehospitalario ha tenido su mayor impacto en la sobrevida de los pacientes al incluir el manejo precoz de la vía aérea. Esto se puede lograr vía orotraqueal, nasotraqueal o a través de un procedimiento quirúrgico. Además de lo anterior, la intubación traqueal precoz y la ventilación mecánica son los estándares aceptados para la prevención de la hipoxia cerebral y para evitar el aumento de presión intracraneal secundaria a hipercapnia no controlada, lo que resulta en vasodilatación, edema y daño cerebral. Existe evidencia controversial al respecto, principalmente con pacientes que presentan daño cerebral post trauma moderado a severo.

Sin embargo, la intubación no deja de tener complicaciones si es aplicada por un equipo de rescate pre hospitalario sin la experiencia necesaria o si es llevada a cabo en condiciones técnicas desfavorables. Las principales complicaciones son intubación difícil, intubación esofágica, intubación monobronquial, aspiración.

La intubación prehospitalaria presenta una incidencia mayor de dificultad en el procedimiento al compararlo según una escala de dificultad, elevándolo de un 6% en pacientes que son intubados para cirugía electiva a un 16% en intubación prehospitalaria.

Los nuevos dispositivos como laringoscopios desechables han demostrado mayor tasa de falla en la intubación al primer intento en comparación con el laringoscopio tradicional (17% vs 3% respectivamente), por lo que su uso aún no está recomendado en trauma.

El uso de la máscara laríngea presenta la ventaja de tener una rápida curva de aprendizaje y ser un dispositivo que permite una intubación a ciegas sin necesidad de guía, por lo que en pacientes traumatizados puede ser utilizado como una alternativa.

La intubación traqueal mediante estilete iluminado es otra alternativa que ha cobrado relevancia principalmente en el manejo de la vía aérea en pacientes con traumas severos con sospecha de lesión cervical y que requieren inmovilización por lo que también puede ser una alternativa en el manejo de la vía aérea prehospitalaria.

Ante la imposibilidad de obtener una VA definitiva vía intubación traqueal, especialmente en aquellos casos con trauma maxilofacial severo, laríngeo o cervical, se debe pensar en obtener una vía aérea quirúrgica mediante cricotiroidotomía o traqueostomía. De acuerdo a recomendaciones actuales del ATLS, debe preferirse la cricotiroidotomía, quirúrgica o por aguja, debido a la rapidez y facilidad técnica en su instalación cuando se compara con la traqueostomía.

La traqueostomía percutánea, también utilizada como alternativa a las anteriores, precisa la hiperextensión del cuello, por lo que debe ser utilizada en circunstancias especiales, una vez descartadas lesiones de columna cervical.

 

Evaluación de la ventilación

La evaluación de la ventilación debe realizarse en conjunto con el diagnóstico de lesiones cervicales. La presencia de injurgitación yugular, junto a la desviación traqueal, orientan la presencia de un neumotórax a tensión del lado contralateral. Si la injurgitación se presenta en forma aislada, debemos pensar en la posibilidad de un taponamiento cardiaco.

El examen físico es crucial en el enfoque de estos pacientes. La disminución del murmullo vesicular nos puede orientar a la presencia de un hemotórax o un neumotórax. El diagnóstico diferencial es a través de la percusión, ya que el primero presenta hipertimpanismo y el segundo matidez. Todas estas entidades precisan acciones terapéuticas inmediatas. Es así como el neumotórax a tensión deberá ser tratado mediante punción descompresiva en el segundo espacio intercostal a la altura de la línea media clavicular.

En el caso del hemotórax o neumotórax simple, su resolución dependerá de la instalación de un tubo pleural en el 5º espacio intercostal a la altura de la línea axilar anterior.

Por otro lado el taponamiento cardiaco deberá resolverse con una punción subxifoidea de drenaje. El neumotórax abierto es una emergencia de riesgo vital que precisa una rápida oclusión del defecto de la pared torácica con apósitos estériles que permitan la hermeticidad en tres de sus cuatro puntos para producir un efecto de válvula que impida la entrada de aire, pero permita su salida del tórax.

 

VÍA AÉREA DIFÍCIL

La vía aérea difícil es aquella en la que una desproporción anatómica o patológica preexistente es probable que ofrezca una moderada o severa dificultad para la ventilación con mascarilla, la laringoscopía directa o ambas. Asimismo, la incapacidad para intubar se define como una inadecuada visualización de la glotis al realizar la laringoscopía directa.

La intubación orotraqueal fallida se define como la incapacidad para insertar el tubo a través de la orofaringe hacia la tráquea.

Vía Aérea Dificil de Acuerdo a la  ASA (Sociedad Americana de Anestesiologos)

1. Dificultad para la ventilación con mascarilla facial

a) No es posible por el anestesiólogo por sí solo mantener una saturación de oxígeno por arriba del 90%, usando presión positiva con O₂ al 100%, en un paciente que tenía saturación de O₂ menor a 90% antes de la intervención anestésica.

b) No es posible para el anestesiólogo por sí solo prevenir o revertir los signos de inadecuada ventilación, usando mascarilla facial y presión positiva

2. Dificultad para la laringoscopía

a) No es posible visualizar ninguna porción de las cuerdas vocales durante la laringoscopía convencional y se requieren más de tres intentos.

3. La inserción del tubo orotraqueal con laringoscopía convencional requiere >10 minutos.

Signos de inadecuada ventilación: cianosis, ausencia de bióxido de carbono (CO₂) exhalado, ausencia de sonidos respiratorios, ausencia de movimientos torácicos, signos auscultatorios de obstrucción severa de la vía aérea, entrada de aire en el estómago o dilatación gástrica y cambios asociados con hipoxemia e hipercarbia, como hipertensión, taquicardia o arritmias cardíacas.

Es muy importante la adecuada valoración de la vía aérea: en pacientes despiertos se puede elaborar una historia clínica con interrogatorio y exploración física completa, pero, en caso de pacientes inconscientes, sólo la exploración física minuciosa dará información precisa, por lo que se debe asegurar un suministro adecuado de oxígeno (O₂) para evitar lesiones tisulares irreversibles y proteger al paciente de la broncoaspiración, ya que todo paciente politraumatizado tiene estómago lleno.

El paciente con trauma puede presentar epistaxis severa, hematomas septales, laceraciones mucosas, edema por inhalación de drogas, pérdidas dentales, por lo que se debe hacer un examen dental antes y después de la maniobra de intubación, puede haber disminución del tono de los músculos linguales o faríngeos, presentando obstrucción completa que imposibilita la laringoscopía y la ventilación con mascarilla facial. Las fracturas de mandíbula, especialmente las bilaterales, pueden ocasionar pérdida del soporte normal, en las lesiones penetrantes de cuello pueden ocasionar lesión vascular con pérdida sanguínea importante, lo que resulta en un desplazamiento y obstrucción de la vía aérea y, si la hemorragia es masiva, puede requerir control quirúrgico de la vía aérea.

Un trauma penetrante de cuello puede ocasionar ruptura de tráquea o laringe, ocasionando obstrucción de la vía aérea o hemorragia traqueobronquial. Se puede identificar la fractura de la laringe si el paciente presenta ronquera, enfisema subcutáneo y fractura palpable, puede haber presencia de cuerpos extraños, fragmentos óseos o cartilaginosos.

Signos de obstrucción de la vía aérea:

A) Si el paciente está agitado, sugiere hipoxia; si está soporoso, sugiere hipercapnia; la cianosis indica hipoxemia.

B) Una respiración ruidosa es una respiración obstruida, los ronquidos, el estridor y el gorgoreo pueden estar asociados a obstrucción parcial de la laringe y faringe.

C) La tráquea no se encuentra en la línea media.

Signos clínicos de lesión probable de vía aérea: abrasiones, equimosis o hematomas de la parte anterior del cuello.

Lesión penetrante de la parte anterior o lateral del cuello o del tórax superior, en especial si existe aspiración o burbujeo de sangre en la herida.

Desaparición de los puntos normales de referencia anatómica, sobre todo el cartílago tiroides y cricoides. Enfisema subcutáneo, ronquera, hemoptisis, sufrimiento respiratorio.

Hallazgos radiográficos: aire en los tejidos blandos del cuello, sobre todo el espacio prevertebral, neumomediastino, neumotórax, hematoma prevertebral, interrupción de la columna de aire normal.