Es la pérdida sanguínea en volumen y rapidez tal que implica un elevado riesgo vital, y en la que pese a todas las medidas terapéuticas el paciente va a requerir de una gran cantidad de hemocomponentes (transfusión masiva TM).
La mayoría de las definiciones que se manejan en la literatura pueden tener el valor de iniciar la activación de un protocolo específico de HM, existiendo una variabilidad inherente a la capacidad discrecional del médico responsable.
El objetivo de la cirugía con control de daños es establecer un manejo quirúrgico dirigido a controlar de manera puntual el sangrado quirúrgico que no responde a la terapia médica. El fin es evitar las cirugías prolongadas y sus complicaciones, para en un segundo, tercer o más tiempos resolver de manera definitiva las lesiones de resorte quirúrgico. Actualmente existen alternativas a la cirugía abierta como la radiología intervencionista que permite la embolización selectiva de vasos sanguíneos y órganos, y el injerto de stents en lesiones vasculares mayores y periféricas sin los riesgos asociados a los procedimientos abiertos. La profundización específica de este tema, sin embargo, escapa al objetivo de esta revisión cuya focalización está en la terapia médica y no en las técnicas quirúrgicas actual mente en uso.
La RCD es atingente
en el trauma pediátrico grave, aunque con algunas consideraciones. Los
cristaloides isotónicos deben utilizarse como primera línea, limitando su uso a
no más de 100 a 150 ml/kg durante las primeras 24 h y sólo en aquellos
pacientes que habiendo recibido hemoderivados aun requieren de fluidos para
estabilizar su hemodinamia.
Dada las
particularidades fisiológicas de los niños y la poca evidencia existente en
esta población, la hipotensión permisiva no debe aplicarse en este escenario.
Se entiende por
resucitación de control del daño (RCD) al conjunto de intervenciones
estructuradas que se ponen en marcha durante la atención al trauma grave con
riesgo elevado de muerte por shock hemorrágico. Comienza en el escenario del
accidente, en la atención prehospitalaria, y acompaña al paciente durante todo
el proceso, manteniéndose tanto en quirófano como en las Unidades de Cuidados
Intensivos.
Por tanto, en la RCD
los esfuerzos deben ir dirigidos a identificar precozmente aquellas lesiones
potencialmente letales, con un tratamiento precoz de las mismas si se precisa,
mediante técnicas quirúrgicas o intervencionistas y, de manera simultánea, a
reponer de manera racional el volumen intravascular tolerando una hipotensión
moderada, prevenir de forma enérgica la hipotermia, controlar la acidosis (o
evitar que progrese), optimizar los transportadores de oxígeno y realizar un
mayor énfasis en la corrección dela coagulopatía inducida por el trauma (CIT).
EVALUACIÓN PREVIA DEL PACIENTE
ANAMNESIS DIRIGIDA
(AMPLE)
Alergias o
reacciones adversas previas a analgésicos o sedantes.
Medicaciones que
recibe habitualmente y consumo de tóxicos.
Patologías previas
del paciente (ver clasificación ASA).
Last intake (última
ingesta) Se recomienda de forma orientativa que el paciente realice ayunas de
líquidos claros: 2 horas; leche materna 4 horas; leche de fórmula artificial,
leche de vaca o comida ligera: 6 horas; sólidos con grasas: mínimo 8 horas;
salvo si se trata de una sedación mínima o solo se utiliza óxido nitroso al 50
%, que no es necesario.
Eventos recientes.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Edad, peso, FC,
SatO2, Tª, TA, etCO2.
Auscultación
cardiorrespiratoria (identificar posibles intercurrencias infecciosas que
puedan incrementar el riesgo de laringoespasmo).
Vía aérea (cabeza,
cuello, boca y mandíbula): detectar factores que puedan dificultar la
intubación. Clasificación de Mallampati (óptimo grado I-II).
Contraindicación
relativa: vía área difícil.
Una vez realizados,
el paciente puede ser clasificado según la ASA (contraindicación relativa ≥
III).
ELECCIÓN
DE LOS FÁRMACOS
Depende del tipo de
procedimiento a realizar y del tipo de paciente.
TÉCNICA
PREPARACIÓN
Lugar: box adecuado
para realizar procedimientos de sedoanalgesia
Material: fármacos,
monitorización
Personas: personal sanitario entrenado en
procedimientos de sedoanalgesia
DESARROLLO
1) Anamnesis y exploración dirigidas
2) Programar el tratamiento: fármaco y vía
3) Solicitar consentimiento informado
4) Medidas no farmacológicas en todos los
pacientes
5) Toma de constantes vitales e inicio de
monitorización del paciente
6) Administración del fármaco seleccionado.
Doble checking de dosis
7) Determinar idoneidad grado sedación para
iniciar procedimiento
8) Monitorización continua
9) Alerta a la aparición de posibles efectos
adversos. Registro cada 5 minutos
CUIDADOS TRAS LA
TÉCNICA
Lugar: mantener al
paciente en box adecuado hasta recuperación de sedoanalgesia
Material:
monitorización
Personas: personal
entrenado para detectar complicaciones/monitorizar
Criterios de
alta/cuidados posteriores: instrucciones de vigilancia domiciliaria
