Resucitación con Control de Daños

 

Se entiende por resucitación de control del daño (RCD) al conjunto de intervenciones estructuradas que se ponen en marcha durante la atención al trauma grave con riesgo elevado de muerte por shock hemorrágico. Comienza en el escenario del accidente, en la atención prehospitalaria, y acompaña al paciente durante todo el proceso, manteniéndose tanto en quirófano como en las Unidades de Cuidados Intensivos.

Por tanto, en la RCD los esfuerzos deben ir dirigidos a identificar precozmente aquellas lesiones potencialmente letales, con un tratamiento precoz de las mismas si se precisa, mediante técnicas quirúrgicas o intervencionistas y, de manera simultánea, a reponer de manera racional el volumen intravascular tolerando una hipotensión moderada, prevenir de forma enérgica la hipotermia, controlar la acidosis (o evitar que progrese), optimizar los transportadores de oxígeno y realizar un mayor énfasis en la corrección dela coagulopatía inducida por el trauma (CIT).

Hasta un 25-43% de los pacientes traumatizados que llegan al hospital presentan trastornos en la coagulación. La coagulopatía inducida por el trauma (CIT) en el paciente pediátrico es por lo menos tan prevalente como en el adulto y se asocia con elevada morbimortalidad. El origen de la CIT es multifactorial debido a la pérdida de factores por los puntos sangrantes, a la dilución de los existentes (por la infusión de fluidos o la administración de concentrados de hematíes [CH] sin asociar PFC), a la activación de la fibrinólisis, así como a la alteración en la funcionalidad de las proteasas de manera secundaria a la acidemia, la hipotermia y el shock. Trabajos recientes definen la CIT como una coagulopatía intravascular diseminada con un perfil fibrinolítico.

La CIT se encuentra asociada a un aumento en las necesidades transfusionales, a una mayor incidencia de disfunción multiorgánica, a una estancia en UCI prolongada y a un aumento en la mortalidad. Por todo ello, en los últimos años las estrategias de atención al trauma han ido dirigidas a evitar El abordaje de este tipo de coagulopatía incluye la transfusión precoz de plasma fresco congelado (PFC), de plaquetas y de aquellos factores que pudieran ser necesarios para el paciente (fibrinógeno, crioprecipitados y complejo protrombínico) y además incluye modular el estado de hiperfibrinólisis haciendo uso del ácido tranexámico (ATX).

La falta de control en alguno de los pasos previos da lugar a un círculo vicioso conocido como «tríada letal» (hipoperfusión/acidosis, hipotermia y coagulopatía), clásicamente asociados a la mortalidad en el trauma. En los últimos años se suman dos factores más: la hipoxia y la hiperglucemia.

Esta «pentada letal» resulta en una disminución del oxígeno disponible a nivel tisular de forma secundaria a la hipoperfusión, con utilización de rutas anaeróbicas, menos eficientes desde un punto de vista energético que empeoran la hipotermia condicionando una situación insostenible para el organismo y que provocará el fallecimiento del paciente traumatizado por shock hemorrágico refractario.

 

Transfusión masiva

Según algunos autores hasta el 36% de los pacientes adultos que precisan hemoderivados tras un trauma precisarán la activación del protocolo de transfusión masiva (PTM). Aunque solo representan el 2,6% de los traumas graves, asocian una mortalidad muy elevada por lo que precisan una cuidadosa atención y coordinación con los bancos de sangre. Se recomienda la existencia de un PTM en los centros donde se realice la atención al trauma grave para evitar demoras innecesarias y permitir que a disponibilidad de los hemoderivados pueda estar presente a la llegada del paciente al hospital.

Los protocolos de transfusión masiva deben funcionar con un sistema de alarmas establecidas en las comisiones de hemoterapia de cada hospital, deben ser consensuados, multidisciplinares, y se debe analizar su eficacia y seguridad de forma periódica.

La instauración y aplicación de los PTM han demostrado reducir tanto la mortalidad como la transfusión de componentes sanguíneos (CS). Los mecanismos implicados en esta mejoría parecen ser la rapidez en el inicio de la transfusión y el aumento de la proporción en la administración de plasma y plaquetas en relación con los concentrados de hematíes (CH) en los pacientes con alto riesgo de recibir una TM. Además permiten tratar precozmente la coagulopatía, detener antes el sangrado y reducir el número de CS transfundidos.

Los escasos y heterogéneos estudios pediátricos publicados que evalúan la instauración de PTM en población pediátrica no recogen de momento tan buenos resultados como en los adultos.

La transfusión masiva (TM) puede ser definida en pediatría como la transfusión >50% de un volumen sanguíneo en 3 h, o más de un volumen sanguíneo en 24 h o la transfusión necesaria para reemplazar unas pérdidas continuadas de sangre de >10% del volumen sanguíneo por minuto. Considerando el volumen sanguíneo de un niño mayor de 3 meses aproximadamente de 70 ml/kg y el menor de 3 meses de 80-90 ml/kg.

Inicialmente deberemos identificar los pacientes con alto riesgo de transfusión masiva (TM). Debido a las características fisiopatológicas propias del niño los signos precoces no son buenos predictores de la necesidad de TM frente a lo que encontramos en el paciente traumático adulto. En el paciente adulto encontramos diferentes scores que tratan de predecir aquellos pacientes con riesgo de hemorragia masiva a su llegada al hospital mediante el uso de variables clínicas y exploraciones básicas.

En cuanto a las puntuaciones clínicas, el TASH score es la que presenta mejor sensibilidad (84,4%) y especificidad (78,4%). El resultado del TASH score puede estar comprendido entre 0 y 31 puntos. Para la identificación temprana de pacientes traumáticos beneficiarios de una activación del protocolo de transfusión masiva se sugiere utilizar el TASH con puntuación de corte 15 (riesgo del 29% de recibir una TM).

La transfusión de sangre compatible al ingresar en urgencias en pacientes con traumatismo grave ha demostrado ser predictor independiente de necesidad de TM precoz en el paciente adulto (> 10 unidades de concentrado de hematíes [UCH] en 6 h), no solo de concentrados de hematíes sino también de plasma y de plaquetas.

Existen otros parámetros que pueden ser predictores de la necesidad de activación del PTM y se incluyen en varias de las escalas predictivas, entre los que destacan la presencia de hipocalcemia, el déficit de bases superior a 6 mEq/L, la hemoglobina plasmática inferior a 11 g/dl y el pH inferior a 7,25.

Un score ISS alto, la presencia de shock, un INR > 1,5 y el déficit de bases elevado al ingreso son factores predictivos independientes de aumento de mortalidad en la población traumática pediátrica.

También el ROTEM (tromboelastometría rotacional) midiendo la amplitud del coagulo a los 5 min, mediante el CA5 con un punto de corte en 35mm, detectó el 71% de los pacientes que requirieron una TM, frente el 43% detectados por un tiempo de protrombina superior a 1,2; con la ventaja añadida de obtenerse muy rápidamente, permitiendo al clínico en tiempo real y a pie de cama dirigir de forma inmediata las actuaciones específicas para el control de la coagulopatía. Se demuestran resultados similares con la tromboelastografía (TEG). El uso pediatría no está firmemente establecido pero empieza a haber amplia experiencia.

Monitorización y recomendaciones

La clasificación del shock hemorrágico de la ATLS para la valoración de la extensión de la hemorragia mantiene su validez, basada en su rapidez, accesibilidad y ausencia de requerimientos de laboratorio.

Se recomienda la determinación precoz y seriada de parámetros analíticos como hemoglobina, lactato, exceso de bases (tanto arterial como venoso) y las pruebas de coagulación estándar (tiempo de protrombina, INR, tiempo de tromboplastina parcial activado [TTPa], fibrinógeno y plaquetas) y/o test tromboelastográficos para detectar precozmente la existencia de una coagulopatía y su monitorización posterior como guía, evitando la transfusión en base a determinaciones aisladas, y siempre individualizando la situación clínica del paciente. Estas pruebas parecen alterarse precozmente y ser un buen indicador pronóstico de estos pacientes. El aclaramiento precoz de lactato (0-2 h) es un importante factor pronóstico, por lo que podría ser de gran utilidad su seguimiento durante la resucitación del trauma.

El empleo de los aparatos denominados «point of care» (aparatos para monitorizar parámetros sanguíneos en la cabecera del paciente) ha mejorado mucho la disponibilidad y la utilización de estas pruebas para evaluar al paciente con HM. Así mismo, ha acortado los tiempos necesarios para que la muestra llegue al lugar de procesamiento y el tiempo de respuesta para que lleguen los resultados al clínico.

En los pacientes con hemorragia masiva, se recomienda la rápida aplicación de medidas que eviten la pérdida de calor y la hipotermia, manteniendo la temperatura central por encima de 35°C. La hipotermia reduce la actividad de los factores de coagulación y de la agregación plaquetaria aumentando las pérdidas sanguíneas y aumentando el riesgo de muerte. Este riesgo es tanto mayor cuanto más baja es la temperatura.

De entre las medidas para evitar la hipotermia, se sugiere usar calentadores de infusión rápida para todos los fluidos que se administren durante una transfusión masiva siendo los sistemas que utilizan la tecnología contracorriente los que han demostrado ser más efectivos para calentar la sangre cuando las velocidades de infusión son altas. Se deberían considerar los sistemas de calentamiento extracorpóreo en pacientes con hipotermia severa y alto riesgo de parada cardíaca.

Se recomienda la terapia precoz con fluidos en el paciente con hemorragiagrave e hipotensión, empleando preferentemente cristaloides isotónicos enlugar de coloides. En el contexto de una hemorragia masiva se recomienda la administración empírica precoz de hemoderivados (incluyendo concentrados de hematíes, plaquetas, plasma fresco congelado y fibrinógeno) además de la corrección simultánea de la hipovolemia. La reposición prehospitalaria elevada de cristaloides se asocia en el niño con el aumento de requerimientos transfusionales, con empeoramiento de la coagulopatía y con tendencia a aumentar la mortalidad y el fallo multiorgano, por lo que no se recomienda.

Se sugiere que la reposición inicial de fluidos en el paciente con HM se base en la estimación de la pérdida de sangre y en la respuesta hemodinámica a la administración de fluidos. El gold estándar para monitorizar la respuesta a la carga de fluidos es la determinación continua del gasto cardiaco. Recomiendan la utilización de las variables dinámicas sobre las estáticas para determinar esta respuesta hemodinámica, como la variación del volumen sistólico (VVS) y la variación de la presión del pulso (VPP).

Como en adultos, en el paciente pediátrico traumático no se conoce el ratio óptimo de hemoderivados que precisa una transfusión masiva pero en los últimos estudios parece que el ratio entre concentrados de hematíes/plasma fresco/concentrados de plaquetas en relación 1:1:1 (CH:PF:CP) tienen un perfil de riesgo beneficio favorable en la HM.

Esta recomendación también parece razonable aplicarla en niños traumatizados con hemorragia masiva aunque se precisan más estudios para conocer el impacto real sobre la supervivencia pediátrica.