Se entiende por
resucitación de control del daño (RCD) al conjunto de intervenciones
estructuradas que se ponen en marcha durante la atención al trauma grave con
riesgo elevado de muerte por shock hemorrágico. Comienza en el escenario del
accidente, en la atención prehospitalaria, y acompaña al paciente durante todo
el proceso, manteniéndose tanto en quirófano como en las Unidades de Cuidados
Intensivos.
Por tanto, en la RCD
los esfuerzos deben ir dirigidos a identificar precozmente aquellas lesiones
potencialmente letales, con un tratamiento precoz de las mismas si se precisa,
mediante técnicas quirúrgicas o intervencionistas y, de manera simultánea, a
reponer de manera racional el volumen intravascular tolerando una hipotensión
moderada, prevenir de forma enérgica la hipotermia, controlar la acidosis (o
evitar que progrese), optimizar los transportadores de oxígeno y realizar un
mayor énfasis en la corrección dela coagulopatía inducida por el trauma (CIT).
Hasta un 25-43% de
los pacientes traumatizados que llegan al hospital presentan trastornos en la
coagulación. La coagulopatía inducida por el trauma (CIT) en el paciente
pediátrico es por lo menos tan prevalente como en el adulto y se asocia con
elevada morbimortalidad. El origen de la CIT es multifactorial debido a la
pérdida de factores por los puntos sangrantes, a la dilución de los existentes
(por la infusión de fluidos o la administración de concentrados de hematíes
[CH] sin asociar PFC), a la activación de la fibrinólisis, así como a la
alteración en la funcionalidad de las proteasas de manera secundaria a la
acidemia, la hipotermia y el shock. Trabajos recientes definen la CIT como una
coagulopatía intravascular diseminada con un perfil fibrinolítico.
La CIT se encuentra
asociada a un aumento en las necesidades transfusionales, a una mayor
incidencia de disfunción multiorgánica, a una estancia en UCI prolongada y a un
aumento en la mortalidad. Por todo ello, en los últimos años las estrategias de
atención al trauma han ido dirigidas a evitar El abordaje de este tipo de
coagulopatía incluye la transfusión precoz de plasma fresco congelado (PFC), de
plaquetas y de aquellos factores que pudieran ser necesarios para el paciente (fibrinógeno,
crioprecipitados y complejo protrombínico) y además incluye modular el estado
de hiperfibrinólisis haciendo uso del ácido tranexámico (ATX).
La falta de control
en alguno de los pasos previos da lugar a un círculo vicioso conocido como
«tríada letal» (hipoperfusión/acidosis, hipotermia y coagulopatía),
clásicamente asociados a la mortalidad en el trauma. En los últimos años se
suman dos factores más: la hipoxia y la hiperglucemia.
Esta «pentada letal»
resulta en una disminución del oxígeno disponible a nivel tisular de forma
secundaria a la hipoperfusión, con utilización de rutas anaeróbicas, menos
eficientes desde un punto de vista energético que empeoran la hipotermia
condicionando una situación insostenible para el organismo y que provocará el
fallecimiento del paciente traumatizado por shock hemorrágico refractario.
Transfusión
masiva
Según algunos autores
hasta el 36% de los pacientes adultos que precisan hemoderivados tras un trauma
precisarán la activación del protocolo de transfusión masiva (PTM). Aunque solo
representan el 2,6% de los traumas graves, asocian una mortalidad muy elevada
por lo que precisan una cuidadosa atención y coordinación con los bancos de
sangre. Se recomienda la existencia de un PTM en los centros donde se realice la
atención al trauma grave para evitar demoras innecesarias y permitir que a
disponibilidad de los hemoderivados pueda estar presente a la llegada del
paciente al hospital.
Los protocolos de
transfusión masiva deben funcionar con un sistema de alarmas establecidas en
las comisiones de hemoterapia de cada hospital, deben ser consensuados,
multidisciplinares, y se debe analizar su eficacia y seguridad de forma
periódica.
La instauración y
aplicación de los PTM han demostrado reducir tanto la mortalidad como la
transfusión de componentes sanguíneos (CS). Los mecanismos implicados en esta
mejoría parecen ser la rapidez en el inicio de la transfusión y el aumento de
la proporción en la administración de plasma y plaquetas en relación con los
concentrados de hematíes (CH) en los pacientes con alto riesgo de recibir una
TM. Además permiten tratar precozmente la coagulopatía, detener antes el
sangrado y reducir el número de CS transfundidos.
Los escasos y
heterogéneos estudios pediátricos publicados que evalúan la instauración de PTM
en población pediátrica no recogen de momento tan buenos resultados como en los
adultos.
La transfusión masiva
(TM) puede ser definida en pediatría como la transfusión >50% de un volumen
sanguíneo en 3 h, o más de un volumen sanguíneo en 24 h o la transfusión
necesaria para reemplazar unas pérdidas continuadas de sangre de >10% del
volumen sanguíneo por minuto. Considerando el volumen sanguíneo de un niño
mayor de 3 meses aproximadamente de 70 ml/kg y el menor de 3 meses de 80-90
ml/kg.
Inicialmente
deberemos identificar los pacientes con alto riesgo de transfusión masiva (TM).
Debido a las características fisiopatológicas propias del niño los signos
precoces no son buenos predictores de la necesidad de TM frente a lo que
encontramos en el paciente traumático adulto. En el paciente adulto encontramos
diferentes scores que tratan de predecir aquellos pacientes con riesgo de
hemorragia masiva a su llegada al hospital mediante el uso de variables
clínicas y exploraciones básicas.
En cuanto a las
puntuaciones clínicas, el TASH score es la que presenta mejor sensibilidad
(84,4%) y especificidad (78,4%). El resultado del TASH score puede estar
comprendido entre 0 y 31 puntos. Para la identificación temprana de pacientes
traumáticos beneficiarios de una activación del protocolo de transfusión masiva
se sugiere utilizar el TASH con puntuación de corte 15 (riesgo del 29% de
recibir una TM).
La transfusión de
sangre compatible al ingresar en urgencias en pacientes con traumatismo grave
ha demostrado ser predictor independiente de necesidad de TM precoz en el
paciente adulto (> 10 unidades de concentrado de hematíes [UCH] en 6 h), no
solo de concentrados de hematíes sino también de plasma y de plaquetas.
Existen otros
parámetros que pueden ser predictores de la necesidad de activación del PTM y
se incluyen en varias de las escalas predictivas, entre los que destacan la
presencia de hipocalcemia, el déficit de bases superior a 6 mEq/L, la
hemoglobina plasmática inferior a 11 g/dl y el pH inferior a 7,25.
Un score ISS alto, la
presencia de shock, un INR > 1,5 y el déficit de bases elevado al ingreso
son factores predictivos independientes de aumento de mortalidad en la
población traumática pediátrica.
También el ROTEM
(tromboelastometría rotacional) midiendo la amplitud del coagulo a los 5 min,
mediante el CA5 con un punto de corte en 35mm, detectó el 71% de los pacientes
que requirieron una TM, frente el 43% detectados por un tiempo de protrombina
superior a 1,2; con la ventaja añadida de obtenerse muy rápidamente,
permitiendo al clínico en tiempo real y a pie de cama dirigir de forma
inmediata las actuaciones específicas para el control de la coagulopatía. Se
demuestran resultados similares con la tromboelastografía (TEG). El uso
pediatría no está firmemente establecido pero empieza a haber amplia
experiencia.
Monitorización
y recomendaciones
La clasificación del
shock hemorrágico de la ATLS para la valoración de la extensión de la
hemorragia mantiene su validez, basada en su rapidez, accesibilidad y ausencia
de requerimientos de laboratorio.
Se recomienda la
determinación precoz y seriada de parámetros analíticos como hemoglobina,
lactato, exceso de bases (tanto arterial como venoso) y las pruebas de
coagulación estándar (tiempo de protrombina, INR, tiempo de tromboplastina
parcial activado [TTPa], fibrinógeno y plaquetas) y/o test tromboelastográficos
para detectar precozmente la existencia de una coagulopatía y su monitorización
posterior como guía, evitando la transfusión en base a determinaciones aisladas,
y siempre individualizando la situación clínica del paciente. Estas pruebas
parecen alterarse precozmente y ser un buen indicador pronóstico de estos
pacientes. El aclaramiento precoz de lactato (0-2 h) es un importante factor
pronóstico, por lo que podría ser de gran utilidad su seguimiento durante la
resucitación del trauma.
El empleo de los
aparatos denominados «point of care» (aparatos para monitorizar parámetros
sanguíneos en la cabecera del paciente) ha mejorado mucho la disponibilidad y
la utilización de estas pruebas para evaluar al paciente con HM. Así mismo, ha
acortado los tiempos necesarios para que la muestra llegue al lugar de
procesamiento y el tiempo de respuesta para que lleguen los resultados al
clínico.
En los pacientes con
hemorragia masiva, se recomienda la rápida aplicación de medidas que eviten la
pérdida de calor y la hipotermia, manteniendo la temperatura central por encima
de 35°C. La hipotermia reduce la actividad de los factores de coagulación y de
la agregación plaquetaria aumentando las pérdidas sanguíneas y aumentando el
riesgo de muerte. Este riesgo es tanto mayor cuanto más baja es la temperatura.
De entre las medidas
para evitar la hipotermia, se sugiere usar calentadores de infusión rápida para
todos los fluidos que se administren durante una transfusión masiva siendo los
sistemas que utilizan la tecnología contracorriente los que han demostrado ser
más efectivos para calentar la sangre cuando las velocidades de infusión son
altas. Se deberían considerar los sistemas de calentamiento extracorpóreo en
pacientes con hipotermia severa y alto riesgo de parada cardíaca.
Se recomienda la
terapia precoz con fluidos en el paciente con hemorragiagrave e hipotensión,
empleando preferentemente cristaloides isotónicos enlugar de coloides. En el
contexto de una hemorragia masiva se recomienda la administración empírica
precoz de hemoderivados (incluyendo concentrados de hematíes, plaquetas, plasma
fresco congelado y fibrinógeno) además de la corrección simultánea de la
hipovolemia. La reposición prehospitalaria elevada de cristaloides se asocia en
el niño con el aumento de requerimientos transfusionales, con empeoramiento de
la coagulopatía y con tendencia a aumentar la mortalidad y el fallo multiorgano,
por lo que no se recomienda.
Se sugiere que la
reposición inicial de fluidos en el paciente con HM se base en la estimación de
la pérdida de sangre y en la respuesta hemodinámica a la administración de
fluidos. El gold estándar para monitorizar la respuesta a la carga de fluidos
es la determinación continua del gasto cardiaco. Recomiendan la utilización de
las variables dinámicas sobre las estáticas para determinar esta respuesta
hemodinámica, como la variación del volumen sistólico (VVS) y la variación de
la presión del pulso (VPP).
Como en adultos, en
el paciente pediátrico traumático no se conoce el ratio óptimo de hemoderivados
que precisa una transfusión masiva pero en los últimos estudios parece que el
ratio entre concentrados de hematíes/plasma fresco/concentrados de plaquetas en
relación 1:1:1 (CH:PF:CP) tienen un perfil de riesgo beneficio favorable en la
HM.
Esta recomendación
también parece razonable aplicarla en niños traumatizados con hemorragia masiva
aunque se precisan más estudios para conocer el impacto real sobre la supervivencia
pediátrica.
No hay comentarios:
Publicar un comentario