El objetivo de la cirugía con control de daños es establecer un manejo quirúrgico dirigido a controlar de manera puntual el sangrado quirúrgico que no responde a la terapia médica. El fin es evitar las cirugías prolongadas y sus complicaciones, para en un segundo, tercer o más tiempos resolver de manera definitiva las lesiones de resorte quirúrgico. Actualmente existen alternativas a la cirugía abierta como la radiología intervencionista que permite la embolización selectiva de vasos sanguíneos y órganos, y el injerto de stents en lesiones vasculares mayores y periféricas sin los riesgos asociados a los procedimientos abiertos. La profundización específica de este tema, sin embargo, escapa al objetivo de esta revisión cuya focalización está en la terapia médica y no en las técnicas quirúrgicas actual mente en uso.
La RCD es atingente
en el trauma pediátrico grave, aunque con algunas consideraciones. Los
cristaloides isotónicos deben utilizarse como primera línea, limitando su uso a
no más de 100 a 150 ml/kg durante las primeras 24 h y sólo en aquellos
pacientes que habiendo recibido hemoderivados aun requieren de fluidos para
estabilizar su hemodinamia.
Dada las
particularidades fisiológicas de los niños y la poca evidencia existente en
esta población, la hipotensión permisiva no debe aplicarse en este escenario.
Considerando la
frecuencia de coagulopatía inducida por trauma en pediatría, la reanimación
hemostática debe realizarse frente a alto riesgo de sangrado masivo (puntajes
de gravedad elevados, presencia de coagulopatía, acidosis metabólica y TEC
grave) y que no logran estabilizar su hemodinamia con 40-60 ml/kg de
cristaloides, debiendo aportarse plasma, plaquetas y glóbulos rojos en una
proporción en que los dos primeros no superen a los últimos
Cirugía
de control de daños abdominal
a.
Packing abdominal:
es una laparotomía precoz que permite identificar lesiones graves y fuentes de
hemorragia. Cuando las medidas quirúrgicas no tienen éxito, el packing puede
ser el primer paso dentro del concepto de control del daño. Puede comprimir
roturas hepáticas o ejercer presión directa sobre los puntos de sangrado.
Permite futuros intentos para lograr la hemostasia completa mediante
arteriografía y/o hasta la corrección de la CIT. En ocasiones, es necesario
incluso el clampaje y bypass de la aorta para reducir el sangrado y
redistribuir el flujo de sangre al corazón y al cerebro. La contaminación se
controla bien mediante ligadura temporal o abocamiento a piel, en caso de
uréteres rotos o vísceras huecas con lesiones, o bien mediante el cierre de las
lesiones intestinales sin anastomosis terminales. Si el cierre de la pared
abdominal no es posible, se cubren las vísceras con paños estériles que se
fijan a los bordes de la pared, o mediante bolsas de sueros abiertas («bolsa de
Bogotá») o mediante un Opsite («Vacpac»). En estas circunstancias, la
laparotomía debe ser revisada en menos de 48 h, cuando ya exista un menor
riesgo de sangrado. En dicha revisión, se retira el packing y se lleva a cabo
una exploración completa de la zona.
La principal
complicación del procedimiento es el desarrollo de un síndrome compartimental
abdominal, con una incidencia de hasta el 15% y que incrementa notablemente la
mortalidad. El origen es doble, primero como consecuencia del aporte masivo de
fluidos durante la resucitación, y segundo, como consecuencia del daño visceral
por el traumatismo. En ambos casos se produce un edema intestinal que da lugar
a la hipertensión abdominal.
b.
Arteriografía y embolización:
es uno de los métodos más eficaces que permite de una forma mínimamente
invasiva el control del sangrado de zonas en ocasiones inaccesibles o
incoercibles desde el punto de vista quirúrgico o como complemento terapéutico
al packing. La embolización debe ser lo más distal posible en la arteria
responsable, para disminuir el riesgo de isquemia tisular y acidosis láctica.
Esta técnica se encuentra indicada cuando:
1) existe
inestabilidad hemodinámica, signos de sangrado activo y se hayan descartado
orígenes de sangrado distintos al abdominal.
2) haya evidencia de
extravasación de contraste en la TAC.
Actualmente, se
postula la posibilidad de disponer en el mismo quirófano de la urgencia
traumática a un equipo de radiología intervencionista entrenado para actuar en
el escenario de la reanimación. Este proyecto, titulado Resuscitation with angiography,
percutaneous techniques and operative repair (RAPTOR), podría aumentar las
opciones de tratamiento sobre el foco de sangrado, minimizando las demoras y
los traslados intrahospitalarios. Aunque interesante, hoy en día se trata de
una apuesta difícil de alcanzar por muchos hospitales.
Cirugía
de control del daño pélvico
El volumen pélvico
tras una fractura inestable de pelvis aumenta de forma significativa. Este
aumento de volumen favorece el sangrado y las hemorragias masivas que provocan
estas fracturas, contribuyendo al shock hemorrágico. En los pacientes
hemodinámicamente estables, con fractura pélvica, es recomendable la
realización de una TAC abdómino-pélvica, dada la alta asociación con lesiones
intraabdominales.
a.
Fijador externo:
el uso del fijador externo reduce el desplazamiento de la fractura y disminuye
así el volumen pélvico, pero no limita la pérdida de sangre en los pacientes
con hemorragia pélvica activa. Se ha observado una mayor necesidad de
transfusiones de hemoderivados en las primeras 24-48 h, con el fijador externo
en relación al cinturón circunferencial pélvico, probablemente atribuible a la
precocidad con la que se aplica el cinturón.
b.
Cinturón circunferencial pélvico:
a pesar que los modelos teóricos sostienen que la compresión ayudaría al
control de la hemorragia, posteriormente no existen trabajos que cuantifiquen
el efecto real sobre la estabilización hemodinámica del paciente inestable.
Cabe destacar que durante su uso debe evitarse la reducción excesiva de la
fractura, hay que tener en consideración los puntos de apoyo, así como
considerar en las fracturas sacras, que las raíces pueden verse comprimidas a
este nivel.
c.
Packing pélvico:
además del cierre y la estabilización de la fractura de pelvis, el efecto de
taponamiento del hematoma, con packing pre, extra o retroperitoneal puede
reducir o detener el sangrado venoso. El packing pélvico podría ayudar al
control de la hemorragia intrapélvica de manera precoz y proporcionar un mejor
momento para el tratamiento más selectivo del foco hemorrágico.
La técnica se puede
combinar con una laparotomía posterior si fuera necesaria. Esto puede disminuir
la elevada tasa de mortalidad observada en pacientes con grandes lesiones
pélvicas que deben someterse a una laparotomía como intervención primaria.
d.
Arteriografía y embolización:
actualmente, se acepta como un método eficaz para el control del sangrado
arterial cuando no ha sido posible mediante la estabilización de la fractura.
Indicada cuando:
1) existe
inestabilidad hemodinámica, signos de sangrado activo a este nivel y se hayan
descartado orígenes distintos a la pelvis;
2) hay evidencia de
extravasación de contraste en la TAC.
3) pacientes mayores
de 60 años con fracturas pélvicas mayores (verticales, en libro abierto o en
alas de mariposa), independientemente de su situación hemodinámica. Varios
autores señalan que la hipotensión permisiva hasta conseguir la estabilización
de la fractura y/o la arteriografía, pueden mejorar la superviviencia.
Las guías europeas
recomiendan que los pacientes con una disrupción del anillo pélvico en
situación de shock hemorrágico deben someterse a la estabilización inmediata.
Así como, ante la presencia de inestabilidad hemodinámica, a pesar de una
adecuada estabilización del anillo pélvico, se recomienda la realización de
packing preperitoneal, arteriografía y embolización si precisa y/o control
quirúrgico de la hemorragia.
Cirugía
de control de daños en miembros
El uso del torniquete
se restringe a sangrados que comprometan la vida del paciente en heridas
abiertas de extremidades hasta la resolución quirúrgica. Habitualmente, se ha
descrito en el ámbito de catástrofes o intervenciones militares.
El tiempo de
aplicación debe ser el menor posible, sugiriéndose un máximo de 2h. Las
fracturas relevantes se estabilizan principalmente con fijadores externos en
lugar de una osteosíntesis definitiva primaria.
La cirugía de
osteosíntesis definitiva se puede realizar posteriormente, de 4 a 14 días,
cuando el paciente se encuentre estabilizado.
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