Quemaduras

Introducción, conceptos y Valoración

Actuación en el Servicio de Urgencias

Valoración de la gravedad y estabilización respiratoria y cardiovascular.

ANAMNESIS COMPLETA: hora del accidente, tipo de accidente (doméstico, laboral, agresión), mecanismo: térmicas (85%), químicas, eléctricas, por radiación, posibilidad de inhalación de gases, edad, enfermedades intercurrentes, etc.

EXPLORACIÓN GENERAL: estado de consciencia, permeabilidad vía aérea, signos de inhalación de humo (sospecha en incendios, espacios cerrados, quemaduras panfaciales, vibrisas nasales quemadas, esputos carbonáceos, afonía, etc), pulso, temperatura, presión arterial.

Atención a posible shock (hipovolémico). Valoración de lesiones traumáticas asociadas. Desnudar al paciente, ver y palpar toda la superficie corporal para valorar la extensión, profundidad y localización de la quemadura.

Clasificación de las quemaduras

Se clasifican según extensión, profundidad y localización de la zona afectada. Va a determinar los criterios de ingreso, el tratamiento y el pronóstico.

a) EXTENSIÓN:

- Regla de los 9” o de Wallace: es fácil de aplicar pero tiende a sobrestimar el área en un 3%.

– Regla de la palma y dedos de la mano del paciente (mano = 1% superficie corporal), útil para estimar pequeñas quemaduras < 15% o grandes quemaduras > 85% al sustraer el área no afectada del 100%.

b) PROFUNDIDAD: la estimación muestra un comportamiento dinámico, siendo necesario revalorar a las 24-72H e incluso varios días después en el caso de quemaduras químicas. La profundidad puede aumentar por un tratamiento inadecuado o la presencia de infecciones añadidas. Pueden coexistir áreas con diferente profundidad.

c) LOCALIZACIÓN: existen zonas de especial consideración como la cara y el cuero cabelludo, las manos, los genitales y las articulaciones por el mayor riesgo de secuelas funcionales y estéticas.

Hay que tener en cuenta también que las quemaduras tienen peor pronóstico en edades extremas (niños y mayores de 60 años)

Exploraciones Complementarias

Ante una quemadura moderada o grave se debe solicitar: hemograma, bioquímica sanguínea (glucosa, urea, iones, creatinina y amilasa), gasometría arterial (con carboxiHb, si sospecha inhalación), estudio de coagulación y sistemático de orina. Monitorización cardiaca en quemaduras eléctricas. Si se aprecia eritema faríngeo está indicada una laringoscopia (si se confirman quemaduras, se intubará al paciente).

Tratamiento

Ambulatorio:

1. Analgesia: enfriamiento con agua a temperatura ambiente. Metamizol o un AINE pautado durante los dos primeros días.

2. Profilaxis antitetánica.

3. Cura local (ver apartado de medidas específicas o tratamiento local).

4. Vigilancia de infecciones (no antibioticoterapia profiláctica).

Hospitalario:

a) Medidas generales

1. Vía aérea permeable: administrar oxígeno al 100%. Intubación endotraqueal ante la sospecha de lesiones por inhalación.

2. Vía periférica, preferiblemente dos (en zonas no quemadas): 500ml Ringer lactato perfusión en 30 minutos y calcular líquido a administrar “Fórmula Parkland”.

3. Sondaje vesical y medición diuresis horaria.

4. Sondaje naso-gástrico si vómitos.

5. Analgesia: con analgésicos opioides. Morfina: 2,5-10 mg iv en adultos y 0,1-0,2 mg/kg de peso en niños, la dosis debe ser titulada según respuesta del paciente y luego pautada cada 4H.

6. Protección gástrica.

7. Profilaxis antitetánica.

8. Profilaxis antitrombótica.

9. No pautar antibióticos profilácticos de rutina.

10. Vigilar equilibrio ácido-base: si aumento del lactato o anión GAP, sospechar intoxicación por cianuros procedentes del humo.

Fórmula de Parkland

% Superficie quemada* x kg peso x 4 ml = ml ringer lactato a administrar

(Si % de superficie quemada es > 50 %: se calcula como si fuera 50)

• La mitad se administra en las primeras 8 horas (contadas desde que se produjo el accidente); el otro 50% en las 16 horas siguientes y el 2º día: 50% de lo calculado para el 1er día.

b) Medidas específicas o tratamiento local

1. Utilizar siempre material estéril: limpiar los tejidos dañados con irrigación de suero fisiológico (retirar previamente ropa quemada, anillos, pulseras, etc).

2. Enfriamiento, que debe ser con agua a temperatura ambiente durante 20 minutos, si se realiza en los primeros 30 minutos de la quemadura disminuye el dolor y la extensión de la quemadura. No se recomienda el uso de hielo o agua fría ya que podría aumentar el daño tisular por vasoconstricción. No se debe hacer enfriamiento cuando la superficie de la quemadura es > 20% de la superficie corporal por riesgo de hipotermia; en estos casos cubrir con compresas secas y derivar.

3. Cura de la quemadura:

– Lavado con abundante suero fisiológico y uso de antisépticos tipo clorhexidina (clorhexidina al agua al 0,5%, elaborada por Servicio de Farmacia del hospital). No se recomienda el uso de antisépticos colorantes como la povidona yodada por posible enmascaramiento de las lesiones.

– Manejo de las ampollas: las mayores de 3 cm de diámetro son susceptibles de ruptura espontánea y se deben aspirar en condiciones estériles, las menores de 1 cm no precisan manipulación.

– Ante sospecha de sobreinfección en quemaduras evolucionadas se deben tomar muestras, para cultivo y antibiograma, de los exudados y si es posible del tejido.

– Quemaduras epidérmicas o de 1er grado: aplicar corticoide tópico media potencia y emolientes tipo vaselina estéril.

– Quemaduras dérmicas superficiales o de 2º grado superficial: cubrir con gasas vaselinadas y/o mupirocina pomada (Bactroban®) o ácido fusídico crema (Fucidine®). Se desaconseja el uso de neomicina crema, nitrofurazona pomada (Furacin®) o de apósitos que contengan bálsamo del Perú (Linitul®) por el alto riesgo de sensibilización que presentan.

– Quemaduras dérmicas profundas y subdérmicas o de 2º grado profundo y 3er grado: cubrir con sulfadiazina argéntica (Flammazine®) y gasas vaselinadas.

4. Zonas de especial consideración:

– Mano: ferulizar en posición funcional.

– Articulaciones. Inmovilizar rodillas y codos en extensión. Tobillos a 90º.

– Genitales: sondaje vesical e ingreso hospitalario.

– Cara y cuero cabelludo: curar en expositiva (sin vendar).

– Cuello: utilizar collarín blando.

– Ojos: Ver esta entrada

5. Quemaduras químicas: diluir con abundante suero fisiológico o agua destilada hasta obtener sensación de alivio. No se recomienda neutralizar ya que puede profundizar la quemadura y aumentar el área afectada. Si abundante reacción exotérmica o aumento de dolor se recomienda aplicación de aceite de oliva sobre la zona afectada.

6. Quemaduras eléctricas: la lesión cutánea no refleja el daño profundo. Los pacientes requieren mayor aporte de líquidos (9 ml/kg/% de superficie quemada). Se recomienda monitorizar el ECG durante 48H en quemaduras por alto voltaje, vigilar y prevenir la insuficiencia renal aguda por rabdomiolisis (volumen, manitol, bicarbonato), descartar fracturas asociadas y valorar presencia de síndrome compartimental.

Normas Previas al Traslado

1. Pedir autorización a la Unidad/Centro de Quemados donde se quiera trasladar.

2. Los pacientes deben ser trasladados una vez que se haya conseguido estabilizar constantes vitales y la situación hemodinámica, y ante sospecha de compromiso de la vía aérea (quemaduras naso-bucales, inhalación de humo, etc) siempre intubación endotraqueal previa al traslado (ver medidas generales del tratamiento hospitalario).

3. Aportar la mayor información posible obtenida acerca del paciente: edad; hora-mecanismo tipo-clasificación de la quemadura; constantes vitales que presentaba a su ingreso y durante su estancia en Urgencias, así como los líquidos administrados especificando tipo, cantidad, tiempo y diuresis.