Enfermedades de la Mama

Estructura glandular secretora de leche en las hembras de los mamíferos. La especie humana presenta un par de mamas que se hallan situadas en la región anterior del tórax. De forma aproximadamente semiesférica y sólo desarrolladas totalmente en las mujeres, en su centro se encuentra una zona más pigmentada, la areola, que contiene el pezón. La mama está compuesta por tejido glandular, adiposo y conectivo. El tejido glandular mamario está influenciado por el ciclo hormonal estrógeno-progesterona y sufre variaciones en cada ciclo menstrual. La glándula, de naturaleza holocrina, presenta una estructura de racimo: los numerosos ácinos (cuyas células son las secretoras de leche) se agrupan en lobulillos y éstos a su vez en lóbulos, de donde parten los conductos galactóforos que se dirigen al pezón, desembocando en el poro lactífero. Las patologías mamarias más habituales son las de tipo inflamatorio o tumoral que pueden ser benignas (quistes, adenomas y adenofibromas) o malignas. El cáncer de mama es la neoplasia más frecuente en la mujer adulta y una palpación periódica de la mama, conjuntamente con las mamografías, permite, en el caso de padecer la enfermedad, una detención precoz de la lesión, lo que aumenta el éxito del tratamiento. También se denomina pecho.

Motivos de Consulta

Pueden ser cualquier síntoma o cambio en la mama.

• Traumatismos

• Procesos Infecciosos y/o Inflamatorios

• Dolor

• Secreción por el Pezón

• Prurito y/o Irritación del Pezón.

• Tumoración (nódulo) mamaria y/o Axilar

• Complicaciones Postoperatorias

• Tromboflebitis

• Procesos Dermatológicos.

Hª Clínica. Inspección y exploración

Hª Clínica

Constituye la primera secuencia dentro de toda evaluación dianóstico- terapeútica. En el caso de la paciente que acude a urgencias por un proceso mamario, es imprescindible incidir en determinadas cuestiones:

Antecedentes Familiares: oncológicos de Mama, Ovario, Endometrio así como Colon, o Próstata, asociándose a mayor riesgo los dos primeros.

Antecedentes Personales: de forma especifi ca Menarquia, Tipo Menstrual, Ultima regla, Menopausia, y fecha del último Parto si se trata de una madre lactante.

Hª Actual: en relación con el síntoma o motivo de consulta es importante reseñar el Síntoma: características del mismo, momento de aparición, y relación con el ciclo menstrual parto o cualquier otra circunstancia como ingesta medicamentosa (de especial interés en el caso de la secreción por el pezón).

Exploración Física

Independientemente de la toma de constantes y exploración física general, la exploración específica de estos procesos incluye:

Inspección: con la paciente sentada o en bipedestación, los brazos flexionados a nivel del codo y hacia atrás y las manos apoyadas en la cintura.

Superficie: lisa, rugosa, con zonas de protrusión o depresión, edema o cualquier alteración cutánea.

Color: eritema o hematoma.

Retracción: tanto de la piel superficial como del pezón.

Cicatrices: recientes o antiguas así como en el caso de las primeras características de las mismas.

Pezón: presencia o no de lesiones eczematosas.

Palpación: con la paciente en decúbito supino, los brazos flexionados y las manos detrás de la nuca. Debe realizarse con la mano extendida, palpando toda la superficie mamaria, siguiendo la dirección de las agujas del reloj y valorando la presencia de:

Nódulos: Tamaño, consistencia, irregularidad, límites, localización, fijación o retracción de la piel y asociación o no con signos de inflamación o cicatrices previas.

Asimetrias: Palpables y sobre todo que no sufren variaciones según el momento del ciclo menstrual.

Expresión del Pezón. Suave, comprobando la presencia o no de secreción, y en caso afirmativo valorando: color, cantidad y si es uni o bilateral y uni o pluriorificial.

Exploración de Axila: se practica con la paciente sentada, brazos flácidos y paralelos al tórax, con una mano el explorador moviliza el miembro superior mientras con la otra explora la cavidad axilar, en caso de observarse nódulos o masas a ese nivel es imprescindible determinar: tamaño, movilidad, número, consistencia y asociación o no a signos inflamatorios.

Tras una correcta evaluación de la Hª y la exploración clínica en una paciente que consulta por un proceso mamario el diagnóstico en la mayoría de las ocasiones estará prácticamente establecido, en la mayoría de casos no será necesario realizar ningún otro procedimiento en ese momento, si bien en ocasiones debe procederse a la derivación para confirmación diagnóstica y/o terapéutica pero no en el nivel de atención que nos ocupa.

Otras exploraciones

No indicadas exploraciones complementarias en la atención urgente de este tipo de procesos, salvo en dos casos:

• Hematomas, en casos de traumatismos o post -cirugía.

• Punción confirmativa diagnóstica en los procesos inflamatorios que se sospeche absceso.

Traumatismos en la Mama.

Etiología

Accidentes de tráfico: la lesión mamaria puede ser directa o secundaria por el cinturón de seguridad.

En estos casos es suficiente la Hª clínica y la simple inspección para llegar al diagnóstico.

Exploraciones complementarias: Rx. Tórax para descartar fractura costal o neumotórax, si la intensidad de la lesión así lo aconseja. La Ecografía puede estar indicada en caso de hematoma severo, especialmente con criterio evolutivo y para indicar la evacuación quirúrgica del mismo si procede.

Heridas Inciso Contusas: menos frecuentes pueden ser de todo tipo desde mordeduras de animales a lesiones producidas por arma blanca. Su evaluación y tratamiento no difiere de las de otra localización, con las connotaciones a las que se ha hecho referencia en el párrafo anterior.

Es importante descartar en casos de sospecha de agresión voluntaria la asociación a maltrato.

Tratamiento

Hematoma: salvo en los casos graves o en los que se objetive progresión en que se debe proceder a su evacuación, se tratará de forma conservadora con: frío tópico, analgésicos si precisa y antiinfl amatorios.

Heridas Inciso Contusas: se procederá a la limpieza y sutura de las mismas, la cobertura antibiótica profi láctica estará indicada si se trata de lesiones acompañadas de destrucción tisular importante, según el origen puede valorarse la profi laxis antitetánica.

En cualquiera de los casos se orientará a la paciente para proceder al seguimiento y evolución del proceso, tranquilizándola sobre el casi inexistente riesgo de malignización de las lesiones traumáticas a posteriori.

Procesos Infecciosos e Inflamatorios

En su fase aguda constituyen uno de los motivos reales de consulta urgente en patología mamaria, el cuadro clínico y la sintomatología no difieren de los de otra localización.

Etiología

Mastitis Puerperal

Su incidencia se sitúa alrededor del 2%, suelen debutar en el primer mes de lactancia, están causadas en un 65-90 % por el St. Aureus, si bien en ocasiones se aislan otros gérmenes como bacteroides o St. Epidermidis. Hay dos formas clínico evolutivas: la Parenquimatosa y la Abscesifi cada (subcutanea o profunda), la clínica cursa con dolor, calor rubor, fiebre y excepcionalmente leucocitosis, rara vez se asocia a cuadro séptico.

El diagnóstico es clínico, el tratamiento conservador, salvo en presencia de absceso que debe ser desbridado y evacuado quirurgicamente. La antibioterapia administrada por via oral puede asociarse a antiinfl amatorios. Los antibióticos indicados son: Cloxaciclina, Amoxicilina- Clavulanico, y en casos de alergia Eritormicina o Fosfomicina, casi nunca es preciso recurrir a la administración intravenosa. Puede mantenerse la lactancia salvo en caso de abscesos que es aconsejable retirarla.

Mastitis Periductal

Ocasionalmente es motivo de consulta urgente, es frecuente en mujeres jóvenes, fumadoras, es recidivante y es secundaria a la obstrucción de los galactóforos por metaplasia escamosa. Hay autores que no la diferencian de la ectasia ductal secundaria también a la obstrucción galactofórica, pero propia de mujeres peri o post menopáusicas y no fumadoras. Ambas cursan con obstrucción canalicular, nódulo retroareolar abscesificado, secreción purulenta por pezón y en fases más avanzadas fistulización. El tratamiento de la fase aguda es similar al de la Mastitis puerperal, el drenaje urgente está indicado en caso de absceso, pero el tratamiento definitivo suele consistir en la resección de la zona parenquimatosa afecta, lo que se debe realizar de forma programada.

Esta es una de las patologías que requiere un seguimiento lo que conlleva su orientación a una consulta adecuada para ello.

Infección Post-punción

Las infecciones de una lesión preexistente sometida a punción diagnóstica deben ser tratadas igual que el resto de las mastitis, la actuación definitiva dependerá de la naturaleza del proceso subyacente.

Dolor

El dolor mamario o mastalgia solo en contadas ocasiones es motivo de consulta urgente salvo si se asocia a infección.

Etiología

Puede ser cíclico, frecuentemente premenstrual, se intensifica con el roce o la compresión y no tiene un claro significado patológico, en su fase aguda se tratará con analgésicos o antiinflamatorios si es severo y se derivará para evaluación y tratamiento reglado.

El dolor acíclico es el que acompaña los cuadros inflamatorios a los que ya se ha hecho referencia.

Es frecuente y de más difícil diagnóstico el dolor extramamario pero referido a la mama, es el caso del dolor secundario a un proceso inflamatorio condrocostal, compresivo a nivel de columna dorsal o neurítico a veces con lesiones herpéticas asociadas o en fase preclínica en la que no han aparecido las lesiones. Se diagnostica por exclusión y porque si bien el órgano de referencia es la mama difiere su distribución (metámera) o su punto de máxima intensidad (condrocostal).

El Tratamiento debe ser etiológico.

Secreción

La secreción por pezón especialmente si es hemática es motivo de alarma y ocasionalmente de consulta urgente.

La simple Hª clínica, inspección y exploración nos permitirá establecer si se trata de:

Galactorrea: secreción lechosa, pluriorificial, generalmente bilateral y con o sin antecedentes de ingesta de fármacos.

Telorrea: secreción serosa o verdosa, generalmente unilateral y uniorificial, su origen suele ser una ectasia ductal.

Telorragia: secreción hemática, uniorificial, ocasionalmente asociada a nódulo retroareolar y unilateral, posible presencia de un papiloma /s intraductales pero excepcionalmente asociada a carcinomas infiltrantes.

Prurito-Eczema del Pezón

La aparición de dermatitis en el pezón siempre se asocia a prurito y escozor.

Etiología

Dermatitis e irritación del pezón y areola durante la lactancia, se previene y mejora extremando las medidas de higiene, aplicando emolientes y evitando la maceración.

Dermatitis por el roce o trumatismos: actividades deportivas (practicada sin sujetador), piercing, peeling o durante la actividad sexual. El tratamiento es la higiene y emolientes evitando el agente etiológico.

Dermatitis alérgicas que no difieren de otras alergias cutáneas.

Enfermedad de Paget o eczema del pezón asociado a carcinoma generalmente intraductal, sin causa etiológica aparente debe ser orientado para evaluación y diagnóstico.

Tumoración Mamaria-Axilar

Generalmente descubiertos por la paciente, persona cercana o cuidador. En este caso la exploración y la Hª clínica son suficientes para plantear un diagnóstico clínico inicial, suficiente para orientar el caso, tranquilizar a la paciente y familiares e iniciar el proceso diagnóstico con la prioridad adecuada a la sospecha o no de malignidad.

En un servicio de urgencia no está indicado realizar ninguna prueba diagnóstica conclusiva, estas deben realizarse en la secuencia establecida según protocolo para cada patología.

En caso de Tumoración Axilar, se procederá de igual manera salvo en los casos de proceso inflamatorio agudo a los que ya se ha hecho referencia.

Complicaciones Postquirúrgicas

Las complicaciones postquirúrgicas, no intraoperatorias o inmediatas son tres: Hematomas, seromas, infección y/o dehiscencia de la herida quirúrgica y linfedema.

Se dan tanto en cirugía por procesos benignos, como en cirugía radical sea o no conservadora.

Hematoma

Su incidencia oscila entre 1-5 %, disminuyendo con la práctica de una hemostasia cuidadosa y con la colocación de drenajes. Sólo en aquellos casos asociados a un aumento progresivo o a signos de infección, estará indicada la evacuación quirúrgica. En el resto, el tratamiento será conservador con frío tópico y analgésicos / antiinflamatorios, citando a la paciente para control evolutivo posterior.

Seroma

No es sino el acúmulo de líquido en axila o pared, en ocasiones aparece tardiamente, su incidencia disminuye con la utilización de drenajes, se aconseja su mantenimiento hasta que la cantidad aspirada sea inferior a 30ml/día. Se resuelven con la simple aspiración con aguja gruesa, que puede repetirse a las 48H en caso de recidiva. Si persiste puede procederse a colocar un nuevo drenaje con anestesia local.

Infección-Dehiscencia

Infección: su incidencia no supera el 4 %, dependiendo de la técnica y de la utilización de profilaxis antibiótica.

En caso de consulta se procederá igual que con cualquier otra infección de herida quirúrgica, en casos graves puede ser necesario proceder al desbridamiento, limpieza y resutura, la cobertura antibiótica está indicada en la mayoría de los casos.

Linfedema

Rara vez es de aparición precoz, ni motivo de consulta urgente, solo requiere tratamiento inmediato si se asocia a erisipela.

Un linfedema tardío es el primer signo de recidiva locoregional de la neoplasia tratada previamente.

Tromboflebitis

La tromboflebitis superficial de las venas de la mama se conoce como Enfermedad de Mondor: puede aparecer tras ejercicio físico violento o tras una biopsia o tumorectomia.

Se manifiesta por dolor, quemazón y enrojecimiento en forma acordonada en la superficie mamaria. Se trata con fibrinolíticos tópicos y antiinflamatorios.

Procesos dermatológicos

La mama como órgano cutáneo puede ser asiento de cualquier dermatitis, a muchas de las cuales ya se ha hecho referencia, entre otra muchas estarían: micosis (localizadas en surco submamario), moluscum contagiosum, herpes zoster, dermatitis alérgicas, forúnculos y quistes sebaceos entre otras.