LESIONES POR ELECTRICIDAD: ELECTROCUCIÓN

 

 

Las lesiones por electricidad están producidas por el efecto directo de la corriente eléctrica sobre los tejidos y su conversión en energía térmica.

Distinguimos tres tipos de corriente según su origen: corriente doméstica (alterna, de bajo voltaje), corriente industrial (continua de alto voltaje) y el rayo.

Electrocución: lesiones eléctricas producidas por corriente doméstica o industrial.

Fulguración: lesiones eléctricas producidas por un rayo.

 

Actuación:

 

Estableceremos como primera prioridad en el manejo de víctimas por energía eléctrica, la propia seguridad del equipo de rescate.

Si la victima sigue en contacto con la corriente, se debe interrumpir la misma. En corrientes de alto voltaje, no nos acercaremos por la posibilidad de arco eléctrico.

Si se trata de bajo voltaje, intentarmos retirar a la víctima con medios aislantes (madera, plástico...), en caso de imposibilidad de desconectar la fuente.

Recabaremos  información sobre: tipo de corriente (alterna/continua), intensidad, voltaje, tiempo de exposición, características de la escena (síndrome de inhalación, caídas).

Iniciaremos una valoración primaria: XABCDE, con especial atención a la aparición de arritmias graves, posible lesión medular y otras lesiones traumáticas (fracturas, luxaciones, síndrome compartimental). Buscarmos puntos de entrada y salida de la corriente, estimando el recorrido y los posibles órganos afectados.

Trataremos las arritmias graves según procedimientos específicos. Realizando maniobras de resucitación de forma prolongada.

En la PCR realizaremos maniobras de resucitación de forma prolongada (la midriasis no tiene valor diagnóstico ni pronóstico).

Actuaremos con las medidas apropiadas de movilización del paciente en la sospecha de lesión medular.

Monitorizaremos: TA, FC, FR, ECG (imprescindible doce derivaciones), SatO₂, glucosa y temperatura. Realice monitorización ECG lo antes posible y con ECG de 12 derivaciones.

Administraremos oxígeno a alto flujo. Procederemos al aislamiento de la vía aérea si: GCS < 9, insuficiencia respiratoria o quemaduras en cara y cuello; y monitorizaremos la ETCO₂.

Canalizaremos 2 vías venosas de grueso calibre.

Administraremos fluidoterapia templada para prevenir la insuficiencia renal por mioglobinuria producida por la destrucción tisular, monitorizando la respuesta hemodinámica con la normalización de constantes (FC y TAM) y parámetros analíticos (disminución de la acidosis láctica).

Consideraciones a tener en cuenta:

·         La fórmula de Parkland o similares, no sirven para calcular la reposición de fluidos (sólo estiman la superficie corporal quemada, sin tener en cuenta la lesión tisular interna más importante en la quemadura eléctrica).

·         El manejo del paciente con lesiones eléctricas, se parece más al del politraumatizado con aplastamiento (síndrome compartimental) que al paciente quemado.

·         Frecuentemente los pacientes presentan hiperpotasemia. Evitaremos fluidos que contengan potasio.

Administraremos 10 - 20 ml/kg de SF (con necesidades de 4000 ml/24 horas).

Usaremos analgesia y sedación según necesidades y procedimiento.

Trataremos las crisis hipertensivas (secundaria a la liberación de catecolaminas) para evitar lesiones cerebrales.

Trataremos las convulsiones, si aparecen, según procedimiento específico.

Corregiremos las alteraciones ácido - base, si el pH < 7,20 con Bicarbonato Sódico 1 M, 8,4% según la fórmula de cálculo del déficit de bicarbonato:

· Déficit de CO₃H = 0,3 x kg de peso x EB. El resultado son los ml de bicarbonato necesarios.

· Administraremos la mitad de la cantidad calculada en 30 min y realizaremos analítica de iones y EB, posteriormente, para continuar con la reposición, si procede.

Valoraremos la realización de un sondaje nasogástrico por el riesgo de íleo paralítico.

Valoraremos la realización de sondaje vesical para controlar la diuresis.

Valoraremos la administración de protectores gástricos: Omeprazol IV a dosis de 40mg diluidos en 100 ml de SF perfundidos en 20-30 min.

Realizaremos cura local de la quemadura y la cubriremos con apósitos estériles.

Procederemos a la estabilización e inmovilización de las luxaciones y fracturas si las hubiera.

Trasladaremos al Hospital en SVA con preaviso hospitalario a Unidad de Quemados en caso de: arritmias, convulsiones, afectación de la vía aérea, patología asociada grave, inhalación de humos y descargas mayores de 1000 V.

PACIENTE QUEMADO

 

 

Ante la situación de un paciente quemado a la llegada del equipo al lugar del siniestro siempre es importante la evaluación de la escena y la aplicación de las medidas de seguridad necesarias, priorizando la seguridad del personal asistencial

Siempre seleccione un espacio asistencial óptimo, sin exposición a riesgos.

Valoraremos inicialmente al paciente quemado como un paciente traumatizado por agente térmico, siendo el gran quemado equiparable al paciente politraumatizado. Así, sólo tras estabilización del XABCD se procederá a la valoración de las quemaduras y su tratamiento.

Aseguraremos la permeabilidad de la vía aérea mediante su aislamiento precoz, con protección de la columna cervical si fuese necesario.

Valoraremos la existencia de signos y síntomas de quemadura inhalatoria e intoxicación por humo, así como quemaduras en orofaringe y circunferenciales totales en cuello, que precisarán aislamiento precoz de la vía aérea.

Monitorizaremos: TA, FC, FR, ECG, SatO₂, cooximetría y temperatura así como ETCO₂ en pacientes con aislamiento de vía aérea. Recuerde que los valores de TA en miembros quemados pueden estar falseados por el edema o las escaras necróticas.

Realizaremos extracción para analítica sanguínea y valoraremos especialmente los niveles de lactato (indicadores indirectos de intoxicación por derivados del cianuro).

Aplicaremos oxigenoterapia a alto flujo con mascarilla reservorio ante signos de insuficiencia respiratoria, Sat O₂ < 92% o con tendencia descendente (recuerde que en intoxicación por humo los valores están falsamente elevados) o ante sospecha de intoxicación por CN o CO.

Valoraremos el agente lesional, circunstancias y tiempo de exposición. En un incendio recabaremos e información de Bomberos sobre las sustancias detectadas.

Valoraremos continuamente la permeabildiad de la vía aérea y realizaremos su aislamiento ante:

·         Signos y síntomas de inhalación de humo.

·         Quemaduras en cara y cuello.

·         Signos y síntomas de quemadura inhalatoria

·         Quemaduras de gran extensión (superficie corporal quemada (SCQ) > 50%).

·         Necesidad de elevadas dosis de sedo-analgesia grande.

·         Insuficiencia respiratoria que no mejora con oxigenoterapia.

·         Ante un edema de glotis instaurado que impida la intubación traqueal, está indicada la cricotiroidotomía.

Administraremos Fluidoterapia de manera individualizada con cristaloides templados, siempre en función del estado clínico del paciente y de su respuesta a la misma, evitando la sobreexpansión. En ausencia de shock, en pacientes con SCQ > 20% se puede utilizar una de las siguientes fórmulas para la reposición de las pérdidas por evaporación y tercer espacio:

·         Fórmula de Broke modificada: 2 ml (3 ml en niños) x kg de peso x SCQ.  El 50% de los ml estimados se administrarán en las primeras 8 horas desde la lesión.

·         Regla del 10: calcule redondeando el % de SCQ a la decena más alta y multiplique x10, siendo el resultado los ml a administrar en la primera hora. En pacientes con peso > 80 kg se añadirán 100 ml por cada 10 kg de peso por encima de los 80.

Si el paciente no está intubado debe realizarse una observación continua de la vía aérea y la respiración, ya que la rehidratación del paciente puede aumentar el edema y obstruir la vía aérea tanto superior como inferior. Recuerde que las quemaduras inhalatorias y por electrocución precisan mayores volúmenes de reposición.

Retiraremos anillos, pulseras y cualquier prenda o adorno que pueda producir compresión o "efecto torniquete”, o que perpetúe el “efecto quemadura”. Retiraremos la ropa dejando las zonas adheridas a la piel, que deberán ser enfriadas/lavadas.

Descartaremos traumatismos torácicos abiertos o cerrados asociados que pongan en riesgo la vida del paciente.

Valoraremos el estado neurológico, descarte posible TCE asociado y relaciones síntomas como cefalea, mareo, somnolencia, desorientación, estupor, coma y convulsiones con una posible intoxicación por CN/CO, así como alteraciones visuales y de conducta asociada a otros gases tóxicos.

Iniciaremos la analgesia en función del estado del paciente, la intensidad y la tolerancia al dolor, utilizando si es posible una analgesia multimodal.

Expondremos al paciente con control térmico y determine la profundidad de la quemadura y su extensión (sólo quemaduras de 2º y 3º) según:

·         “Regla de los 9” de Wallace en pacientes mayores de 15 años (Cabeza y cuello: 9%; Miembros superiores: 18%; Tronco anterior: 18%; Tronco posterior: 18%; Miembros inferiores: 36%; Genitales: 1%).

·         La Regla de “la palma de la mano o regla del 1” es válida para calcular la SCQ en áreas pequeñas, equivaliendo la mano completa del paciente al 1% de SCQ.

Realizaremos cura local de la quemadura. En quemaduras extensas, con SCQ en torno a un 20%, preste atención al control de pérdidas de calor. Si es factible, monitorizaremos la temperatura central con sonda esofágica.

Evitaremos irrigar con agua o SSF frío para no contribuir a aumentar la hipotermia.

Utilizaremos apósitos de gel de agua o cualquier tipo de apósito húmedo (SF) y cubriremos éstos y al paciente, con manta aluminizada para reducir la evaporación al mínimo y disminuir el dolor por corrientes de aire.

Mantendremos el habitáculo del vehículo lo más caliente posible.

Realizaremos escarotomía si la quemadura afecta al tórax y compromete la dinámica ventilatoria a pesar de un correcto manejo de la vía aérea.

Colocaremos sonda vesical y controlaremos la de diuresis.

Valoraremos el uso de Omeprazol IV a dosis de 1 mg/kg (máx. 40 mg) en 100 ml de SF perfundidos en 20-30 min. No administrar en neonatos.

Trataremos las otras posibles lesiones asociadas.

El traslado siempre en SVA a centro de quemados con preaviso hospitalario a pacientes con:

·         Quemaduras de 2º o 3º grado con extensión de > 15% de SCQ en adultos.

·         Quemaduras de 2º grado con extensión de > 10% de SCQ o de 3º grado con extensión > 2% de SCQ en niños y ancianos.

·         Quemaduras de 2º o 3º grado que afecten a cara, cuello, manos, pies, periné, axilas y otros pliegues de flexo extensión.

·         Quemaduras químicas y eléctricas.

·         Quemaduras con lesiones asociadas (trauma severo, fracturas y lesión de partes blandas, inhalación de humos, etc.).

·         Quemaduras inhalatorias y con afectación del estado hemodinámico.

·         Quemaduras con riesgos asociados (antecedentes clínicos del paciente como diabetes, inmunodepresión, etc.).

Valoraremos la trasferencia a Hospital del resto de quemaduras no incluidas en las anteriores.

Descartaremos agresiones y, ante sospecha de quemaduras sospechosas de maltrato, actúe según procedimiento.

En aquellos pacientes con problemas sociales e imposibilidad de cuidados adecuados, realizaremos el traslado hospitalario independientemente de la gravedad.

 

Quemaduras especiales

Químicas:

 

Extremaremos las medidas de seguridad y, si es posible, elimine el tóxico.

Retiraremos las prendas contaminadas y guárdelas en una bolsa cerrada.

Irrigaremos las zonas expuestas con abundante SSF o agua durante un mínimo de 15 min con cuidado de no inducir hipotermia en lesiones extensas. El lavado inicial debe iniciarse en todas las quemaduras químicas menos las causadas por cemento, sosa cáústica, ácido sulfúrico concentrado, litio y sodio metálico. Si se trata de polvo elimínelo con sistema de arrastre suave antes de irrigar la zona.

Usaremos Difoterina inmediatamente recordando que su efecto neutralizante es tiempo dependiente. Su eficacia óptima ocurre entre los 2 y los 10 minutos tras la agresión.

Trasladaremos todas las quemaduras químicas a centro de quemados, y valoraremos, en función de su extensión, la realización de preaviso hospitalario.

ALTERACIONES DEL POTASIO: HIPOPOTASEMIA - HIPERPOTASEMIA

 

Hipopotasemia

 

Se considera que estamos ante una hipopotasemia cuando las cifras de Potasio sérico <3.5mEq/l.

·          Leve: K+ < 3,5 mEq/l

·          Grave: K+ < 2,5 mEq/l

Comenzaremos realizando una valoración inicial: ABC; prestando especial interés a la aparición de arritmias, a la clínica neuromuscular (debilidad muscular, calambres, parálisis arrefléxica, parálisis ascendente progresiva, insuficiencia respiratoria) o afectación del sistema nervioso central (irritabilidad, síntomas psicóticos, letargia). 

MANEJO DE LAS INTOXICACIONES II

 

INTOXICACIÓN POR PARACETAMOL

·         Comenzaremos con una valoración inicial, siendo la clínica tardía y derivada de su hepatotoxicidad.

§  En las primeras 24 horas sólo aparecen naúseas y vómitos. Los signos de daño hepático comienzan a las 12-36 horas con la máxima intensidad a las 72-96 h (fracaso hepático agudo).

§  Si tras las primeras 12-24 horas continúan los vómitos junto con dolor en hipocondrio derecho, estos signos son indicativos de hepatotoxicidad.

·         Monitorizaremos: TA, FC, FR, ECG, SatO₂ y ETCO₂. Determinaremos una glucemia.

·         Canalizaremos una vía venosa periférica e iniciaremos una perfusión de mantenimiento con cristaloides.

·         Realizaremos lavado gástrico en las 2 primeras horas, y administre Carbón activado vo o por SNG a dosis de 1 g/kg.

·         Siempre que la ingesta sea única y superior a 200 mg/kg o 10 g (el que sea menor entre los dos), o que la ingesta haya sido repetida y superior a 150 mg/kg o 6 g (el que sea menor entre los dos) en las últimas 48 horas, o que la ingesta haya sido repetida y superior a 100 mg/kg o 4 g (el que sea menor entre los dos) en las últimas 72 o más horas, administraremos N-Acetil Cisteína iv. La pauta es:

DOSIS TÓXICAS

 

DOSIS TÓXICAS

(Valores de referencia)

 Consulte, en cualquier caso, al Instituto de Toxicología 91.562 04 20

 

 

Antidepresivos tricíclicos

Dosis tóxica > 700 - 1000 mg (10 -15 mg /kg de peso)

Antagonistas del calcio

Dosis tóxica: 5 veces la dosis terapéutica

Salicilatos

Dosis tóxica: 10 g

Toxicidad leve: <150 mg /kg • Toxicidad moderada: 150 - 300 mg /kg • Toxicidad grave: ><150 mg /kg

Toxicidad moderada: 150 - 300 mg /kg

Toxicidad grave: > 300 mg /kg

Dosis letal: 20 - 30 g

Paracetamol

Dosis tóxica: 10 g / día (7,5 g si alcohólicos, malnutridos, fenobarbital); en niños 140 mg /kg

Dosis letal 0.5 g /kg

Citolisis hepática en función de la dosis:

No histolisis: hasta 125 mg /kg

Citolisis rara: hasta 175 mg /kg

Citolisis constante: > 250 mg /kg

Citolisis grave: > 350 mg /kg

Etilenglicol (pinturas, betunes, anticongelantes, detergentes)

Dosis letal 100 g

Metanol (alcohol de quemar, adulterante)

Dosis letal 30 - 60 ml

Insecticidas organofosforados

Dosis tóxica muy variable:

                               Toxicidad alta: Paratión, Carbofenotión, Clorfenvinfos, Disulfotón, Fonofos, etc.

Toxicidad moderada: Acefato, Clorpirifos, Diazinon, Diclorvos, etc.

Toxicidad baja: Fenitrotión, Malatión, Temefos.

Insecticidas organoclorados (DDT, Lindano)

DDT

Dosis letal 0.4 g /kg de peso

5 g ocasionan náuseas y vómitos

20 g ocasionan crisis convulsivas

Manejo de las intoxicaciones I

INTOXICACIÓN POR OPIÁCEOS

·         Comenzaremos realizando una valoración inicial. ABCD

·         Con especial atención a la función respiratoria, nivel de conciencia y pupilas (es característica la miosis, depresión respiratoria y estupor o coma)

·         Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO₂ y ETCO₂. Determinaremos también una glucemia.

·         Canalizaremos una vía venosa periférica. Iniciando la perfusión de mantenimiento con cristaloides.

·         Administraremos Naloxona  IV a una dosis inicial de 0,01 - 0,03 mg/kg, aproximadamente 0,8 mg (2 ampollas)

o    Repetiremos la dosis de 0,4 mg cada 2-3 minutos hasta mejoría del estado respiratorio y nivel de conciencia.

o    Consideraremos que suelen ser intoxicaciones mixtas, si no revierte tras las primeras dosis.

o    Si existe dificultad en la canalización de la vía venosa, administraremos Naloxona a 0,4 - 0,8 mg por vía SC, IM o Endotraqueal.

o    Si la intoxicación es por metadona, codeína, buprenorfina y otros opiáceos de vida media larga, administraremos Naloxona a dosis de 0,1 mg/kg.

·         Durante el traslado valoraremos la perfusión de Naloxona a dosis de 0,4 mg/h. Para ellos diluiremos 1 ampolla en 100 ml de SG 5% y perfundiremos a un ritmo inicial de 65 gotas/min, ajustando según el estado del paciente.

·         Si revierte el coma, traslado al hospital, salvo alta voluntaria o paciente no colaborador:

• En caso de alta voluntaria, administraremos una dosis 0,4 mg im de Naloxona.
• En caso de síndrome de abstinencia tras la administración de Naloxona, se valorarará sedación con:
• Clorazepato Dipotásico IV o IM a dosis de 10-20 mg.
• Midazolam  IV a dosis de 2 mg iv para un adulto. Prepare 15 mg en 7 ml de SSF. Ponga 1 ml cada 2-3 min, hasta sedación deseada.

·         Tras restaurarse la ventilación efectiva, vigilaremos la aparición de edema pulmonar no cardiogénico.

• En este caso, proporcionaremos soporte ventilatorio (con PEEP si es posible) y circulatorio.
• El tratamiento con diuréticos y esteroides no suele ser eficaz.
• Restringiremos los fluidos.
• 
  

I

INTOXICACIÓN POR COCAÍNA

·         Comenzaremos con una valoración inicial. ABCD. Con especial atención al nivel de conciencia, estado hemodinámico, aparición de convulsiones y dolor precordial. Valore la existencia de disección aórtica asociada al consumo mediante exploración específica de pulsos y TA. Considere la posibilidad de un cuadro de intoxicación por cocaína con expresión cardiológica hasta 4 días del consumo.

·         Monitorizaremos: TA, FC, FR, ECG (solo tiene una sensibilidad del 36% para el diagnóstico del SCA), SatO₂ y ETCO₂. Determine glucemia.

·         Canalizaremos al menos una vía venosa periférica e iniciaremos una perfusión de mantenimiento con cristaloides.

Se iniciará tratamiento sintomático:

Para el control de la agitación, crisis convulsivas e incluso hipertensión y taquicardia y dolor precordial administre:

o     Diazepam  IV a dosis de 0,2 mg/kg iv lento (2 mg/min), repetible a los 5-10 min hasta dosis máxima inicial de 20 mg.

o     Midazolam IV a dosis de 0,1 mg/kg, puede repetirse la dosis sin sobrepasar dosis máxima de 0,4 mg/kg.

En caso de agitación intensa y síntomas psicóticos, utilice con precaución los neurolépticos:

§   Haloperidol iv a dosis de agitación severa: 5-10 mg cada 20-30 min. hasta sedación (máx 40-50 mg: 8-10 amp.

§   Clorpromazina iv a dosis de 25-50 mg.

·         Si hay arritmias cardiacas:

§  Con estabilidad hemodinámica, valore el uso de:

§    Verapamilo iv en dosis de 5 mg iv en bolo lento (2 min). Si la arritmia persiste y la dosis anterior ha sido bien tolerada, repita dosis entre 5 a 10 mg cada 15-30 min hasta un máximo de 20 mg.

§    Amiodarona iv a dosis inicial de 150 mg en bolo lento, repetible a los 10 minutos (300 ml/h). Repetir si es necesario hasta un máximo de 2,2 g iv en 24 h.

o    Con inestabilidad hemodinámica, realice cardioversión eléctrica. Precaución en el uso de Lidocaína Clorhidrato.

·         Si no hay mejoría de la crisis hipertensiva valoremos la utilización de Nitroglicerina SL y posteriormente, Nitroglicerina  IV en perfusión, si no mejoría del cuadro.

·         Si hay hipertermia, aplique medidas físicas para disminuir temperatura.

·         Si hay signos de deshidratación, realice una correcta hidratación mediante fluidos.

·         Si hay SCA, actúe según procedimiento de Síndrome Coronario Agudo evitando betabloqueantes y fibrinolisis. Existe indicación de angioplastia primaria.

INTOXICACIÓN POR ANFETAMINAS

·         Estas sustancias están presentes en las drogas denominadas 'speed' o 'éxtasis'. La clínica, aunque de menor intensidad, y el manejo es similar a la intoxicación por cocaína.

·         Valoremos la realización de un lavado gástrico y administración de carbón activado, si se trata de ingesta reciente y masiva.

INTOXICACIÓN POR 'ÉXTASIS LÍQUIDO' (Ácido gamahidroxibutirato)

·         Valoración inicial con especial atención a la depresión respiratoria (no reversible con Naloxona ni Flumazenilo).

·         Monitorice: TA, FC, FR, ECG SatO₂ y ETCO₂. Determinaremos una glucemia.

·         Canalizaremos una vía venosa periférica iniciando una perfusión de mantenimiento con cristaloides.

·         Realizaremos soporte ventilatorio con ventilación asistida, si es necesario

INTOXICACIÓN POR BENZODIACEPINAS

·         Realizaremos una valoración inicial con especial atención a la función respiratoria, nivel de conciencia y estado hemodinámico.

·         Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO₂ y ETCO₂. Determinaremos una glucemia.

·         Canalizaremos una vía venosa periférica e iniciaremos perfusión de mantenimiento con cristaloides.

·         Administraremos Flumazenilo  IV a dosis de 0,3 mg en bolo iv, repitiendo cada 3 minutos hasta un máximo de 3 mg.

o    Si hay intoxicación por benzodiacepinas de vida media larga, iniciaremos perfusión de 0,1 - 0,4 mg/h.

o    Preparemos 0,5 mg (1 ampolla) en 95 ml de SG 5%. A un ritmo de 20-80 ml/h, en función de respuesta, durante 4-6 horas.

·         Si hay convulsiones por intoxicación mixta con cocaína o ADT, suspenderemos la perfusión y administraremos Diazepam IV a dosis de 0,2 mg/kg iv lento (2 mg/min), repetible a los 5-10 min. hasta dosis máxima inicial de 20 mg.

·         Realizaremos soporte hemodinámico y respiratorio si es preciso.

INTOXICACIÓN POR ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS

·         Comenzaremos con una valoración inicial, siendo característica la depresión del sistema nervioso central, convulsiones y la cardiotoxicidad dentro de las 4-12 horas tras la ingesta.

·         Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO₂ y ETCO₂. Determinaremos una glucemia

·         Canalizaremos una vía venosa periférica e iniciaremos una perfusión de mantenimiento con cristaloides.

·         Valoraremos el complejo QRS. Si el QRS > 0,10 sg indica alto riesgo de arritmias y convulsiones.

·         Si hay PCR, prolongaremos las maniobras de RCP más de lo habitual.

·         Valoraremos lavado gástrico  y administraremos  Carbón activado vo o por SNG hasta 24 h tras ingesta.

·         Realizaremos gasometría arterial.

·         Trataremos la alteración de equilibrio ácido-base mediante alcalinización (pH: 7,5 - 7,55) con Bicarbonato sódico.

• Administraremos Bicarbonato Sódico 1 M 8,4% iv a dosis de ataque de 1-2 mEq/kg de Bicarbonato 1M (bolo de 50 mEq) si:
• QRS > 0,10 sg.
• Arritmias ventriculares severas.
• Hipotensión severa que no responde a fluidos.
• Convulsiones que no revierten con Diazepam.

·         Realizaremos controles de pH para mantenerlo entre 7,45 - 7,55

·         Realizaremos analítica venosa con tres series para control electrolítico.

o    Valoraremos la administración de Cloruro potásico iv a dosis de 10 mEq de Cloruro Potásico en un suero de 500 ml.

·         Si hay convulsiones, administre Diazepam iv.

·         Si hay arritmias que no responden al Bicarbonato, administre:

• Lidocaína Clorhidrato iv a dosis de 1 a 1,5 mg/kg en bolo iv. Considerando repetir la dosis cada 3 a 5 min hasta un máximo de 3 mg/kg.; o
• Amiodarona iv, dosis inicial de 150 mg en bolo lento, repetible a los 10 minutos (300 ml/h). Repetir, si es necesario, hasta un máximo de 2,2 g iv en 24 h.
• Evitaremos los Betabloqueantes.

·         Debemos tener precaución en la administración de Flumazenilo, si sospechamos de intoxicación mixta con benzodiacepinas, y en la administración de Haloperidol (es preferible la sedación con benzodiacepinas).

INTOXICACIÓN POR CALCIOANTAGONISTAS

·         Iniciaremos la valoración inicial, siendo característica, en intoxicaciones graves, la hipotensión refractaria y arritmias cardiacas (bradicardia).

·         Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO₂ y ETCO₂. Determinaremos una glucemia.

·         Canalizaremos uan vía venosa periférica e iniciaremos una perfusión de mantenimiento con cristaloides.

·         Valoraremos el lavado gástrico y administraremos Carbón activado vo o por SNG hasta 24 h tras ingesta.

·         Realizaremos analítica sanguínea de tres series para control electrolítico.

·         Administraremos Gluconato Cálcico iv

• A ritmo de 300-600 mcgotas/min.
• Preparemos 1 ampolla en 90 ml de SG 5% iv lenta en 10-20 min. Repetir las dosis cada 10 min hasta un máximo de 60 ml/h (6 amp).
• Suspenderemos la perfusión, si hay Calcio iónico > 5,6 mg/dl. Precaución en pacientes digitalizados.

·         Si hay hipotensión persistente, valoremos la administración de Dopamina iv a dosis beta.

·         Si hay bloqueo AV:

• Administraremos Atropina iv (Atropina®, vial 1 mg/1 ml) a dosis de 0,5-1 mg iv mientras se prepara el marcapasos. Puede repetirse cada 3-5 min hasta un total de 3 mg.
• Valoración del uso de marcapasos.

INTOXICACIÓN POR SALICILATOS

·         Iniciamos el procedimiento con una valoración inicial siendo característica, en intoxicaciones graves y fases avanzadas, la hiperventilación, deshidratación, hipertermia, sudoración intensa, alteraciones electrolíticas (hipopotasemia, hipocalcemia), acidosis metabólica con "anión gap" elevado e hipoglucemia.

·         Monitorizaremos: TA, FC, FR, ECG, SatO₂ y ETCO₂. Determinaremos una glucemia.

·         Canalizaremos una vía venosa periférica e iniciaremos una perfusión de mantenimiento con cristaloides.

·         Realizaremos analítica completa y gasometría para valorar los electrolitos.

·         Valoremos lavado gástrico incluso 4 horas después de la ingestión y administre Carbón activado vo o por SNG a dosis de 100 g en dosis única hasta 12 a 24 h.

·         Restablezca la volemia para, posteriormente, iniciar diuresis forzada alcalina:

• En la primera hora: 1000 ml de SG 5% + 90 ml de Bicarbonato 1 M + Cloruro Potásico en función de la potasemia.
• Incorpore 10 mEq Cloruro Potásico en cada 500 ml de SG 5%

·         Corrija la acidosis metabólica, si el pH < 7,20, con Bicarbonato Sódico 1 M, 8,4% iv según la fórmula de cálculo del déficit de bicarbonato:

• Déficit de CO₃H = 0,3 x kg de peso x EB. El resultado son los ml de bicarbonato necesarios.
• Administre la mitad de la cantidad calculada en 30 min y realice analítica de iones y EB, posteriormente, para continuar con la reposición, si procede.

·         Si hay hipocalcemia sintomática, administre Gluconato Cálcico iv

• Pase 300-600 mcgotas/ min.
• Prepare 1 ampolla en 90 ml de SG 5 % iv lenta en 10-20 min. Repita las dosis cada 10 min hasta un máximo de 60 ml/h (6 amp).
• Suspenda la perfusión, si hay Calcio iónico > 5,6 mg/dl. Precaución en pacientes digitalizados.

·         Si hay convulsiones, administre Diazepam iv.

·         Si hay coma profundo, administre Glucosa monohidrato iv (Concentrado para solución para perfusión, 10 g/20 ml, es decir 500 mg/ml) administración de 50 ml diluido en vena grande, según glucemia, aún con glucemias normales.

·         Si hay edema pulmonar no cardiogénico, trate con ventilación asistida y evite los diuréticos (Furosemida está contraindicada).