Parada en el Trauma 2

 

Puntos clave en el manejo de la PCR Traumática

De cara a desarrollar el procedimiento, es importante tener en cuenta 4 puntos clave en el manejo de la PCR Traumática.

Es poco probable que las compresiones torácicas sean eficaces de forma aislada en un paro cardíaco traumático, por lo que debemos dirigir nuestros esfuerzos a abordar y tratar las causas de la parada cardiaca traumática.

En todos los pacientes se deben considerar medidas de control de la hemorragia tales como la compresión manual o instrumental de las hemorragias, el uso de un torniquete, la aplicación del inmovilizador pélvico o agentes procoagulantes y hemostáticos si fuera accesible la hemorragia.

La descompresión torácica bilateral empírica debe realizarse en todas las paradas cardíacas traumáticas donde no se ha localizado la causa y se aplica el algoritmo general, preferiblemente mediante toracostomía con tubo de tórax.

Se debe considerar la toracotomía de reanimación para todos los pacientes con parada cardíaca traumática con signos de vida o evidencia de contractilidad cardíaca mediante ecografía en el lugar, especialmente en traumatismos penetrantes torácicos.

 

Factores pronósticos favorables en el manejo de la PCR Traumática

Se consideran como tales, los siguientes:

1.           Mecanismo penetrante de lesión, particularmente torácica.

2.           Constantes vitales en cualquier momento en la escena.

3.           Presencia de signos vitales (cualquier movimiento espontáneo, esfuerzos respiratorios, actividad eléctrica organizada en electrocardiograma, pupilas reactivas) en cualquier momento desde nuestra llegada.

4.           Breve duración de la parada cardiaca (<10 minutos).

5.           Contractilidad cardíaca en la ecografía en la escena.

6.           Tiempo breve entre hora de PCR e inicio de medidas de soporte vital.

Desarrollo del procedimiento

1- VALORACIÓN DE LA ESCENA

Aproxímese al lugar manteniendo en todo momento las medidas necesarias de seguridad.

Para su equipo:

No intervenga en aquellas situaciones en las que la integridad del equipo no esté garantizada.

Utilice material de protección que preste seguridad activa (ser consciente del peligro y esperar a los equipos de rescate, si la situación así lo requiere) y seguridad pasiva (cascos, gafas, chaleco reflectante, chaleco antifragmentos, guantes, traje NBQ, máscara antigás, equipo autónomo, ropas de protección en situaciones de fuego cedidas por bomberos, etc.).

Para el/los paciente/s: valore la posible situación de inseguridad del paciente y de las personas que se encuentran en su entorno.

Si se encuentra ante una sospecha de incidente NBQ, priorice la información a la Central de Comunicaciones y tome las medidas de autoprotección de manera estricta (ver procedimiento operativo: Primera respuesta NRBQ).

Evite la visión en túnel (prestar atención a lo más evidente, dejando otros pacientes o situaciones sin atender).

Preste atención al mecanismo lesional, información importante a tener en cuenta para el diagnóstico de lesiones, tratamiento e incluso pronóstico final. Reséñelo en el informe de asistencia.

Valore los apoyos necesarios (policía, bomberos, otras unidades SAMUR...)

Informe a la Central del tipo de incidente, número aproximado de víctimas y gravedad de las mismas, accesos más favorables para apoyos solicitados, etc.

2- ESTIMACIÓN INICIAL

Será rápida, en menos de treinta segundos. En este caso, tiene por objeto confirmar la existencia de PCR y obtener una primera impresión de las causas de la misma.

Se determinará la hora de inicio de la PCR.

3- RCP AVANZADA EN LA PARADA CARDIACA TRAUMÁTICA

Comience de manera inmediata a tratar causas de PCR de origen traumático. Priorice el tratamiento de la causa sobre las compresiones torácicas.

3.a- TRAUMA CERRADO:

La secuencia descrita a continuación refleja el orden de probabilidad de causas posibles y de reversibilidad de las mismas pero si usted valora una causa concreta como causa de la PCR, trátela inmediata y prioritariamente conforme al procedimiento correspondiente (ej. taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión, shock hemorrágico de origen traumático, obstrucción de vía aérea…).

Realice exploración ecográfica si es posible para el diagnóstico o exclusión de la causa de la PCR T (sin retrasar otras maniobras terapéuticas).

A continuación, se relacionan las técnicas a realizar en el caso de que la causa de la parada cardiaca de origen traumático no se haya evidenciado, realice:

Maniobras destinadas a optimizar la situación hemodinámica del paciente, controlando las hemorragias internas y externas:

Comprima hemorragias externas si existen y valore la utilización de hemostáticos y/o torniquetes.

Si localiza un vaso con sangrado arterial o venoso no coercible, utilice material quirúrgico para pinzarlo.

Coloque el inmovilizador pélvico.

Perfunda fluidos: canalice dos vías venosas de grueso calibre o intraóseas y administre inicialmente SSF dosis de 20-25 ml/kg lo más rápido posible.

Administre Ácido Tranexámico. Administre una dosis de carga de 1 gramo de ácido tranexámico (2 ampollas) en 100 ml de infusión intravenosa a pasar en 10 minutos (equivalente a 15 mg/kg de peso).

Simultáneamente realice compresiones torácicas salvo que interfieran en la preparación o realización de las técnicas prioritarias.

Recuerde la administración de adrenalina, 1 mg, especialmente precoz en casos de AESP.

Realice analítica venosa y corrija la acidosis metabólica.

Evite la hipotermia durante el manejo del paciente.

Maniobras destinadas a optimizar la ventilación del paciente:

Controle la vía aérea y maximice la oxigenación.

Realice IOT (ver Intubación endotraqueal).

Descomprima el tórax mediante toracostomía bilateral si no se ha localizado otra causa. Comience por el lado aparentemente más afectado. Considere descompresión mediante toracocentesis bilateral como paso previo que, en caso de ser positiva, llevará necesariamente a realizar la toracostomía.

Maniobras destinadas a resolver una situación de taponamiento cardiaco:

Realice ecografía para diagnosticar taponamiento cardiaco.

Realice pericardiocentesis para aliviar el taponamiento cardiaco.

Si el taponamiento no se resuelve, valore realizar toracotomía de reanimación.

3.b- TRAUMA PENETRANTE EN TORÁX O REGIÓN EPIGÁSTRICA:

Priorice la toracotomía de reanimación, desde el inicio de la PCR, frente a las compresiones torácicas con los siguientes objetivos:

Evacuar el taponamiento.

Controlar el sangrado de la pared cardiaca. Compresión directa.

Realizar masaje cardiaco interno

Controlar sangrados torácicos

4- FINALIZACIÓN DE LA ASISTENCIA EN EL LUGAR

Si tras realizar la secuencia indicada, y si el paciente no recupera pulso, valore suspender la RCP.

Si el paciente recupera pulso, comience con los cuidados postresucitación incluyendo INR (ver Determinación de INR) (valor pronóstico posibilidad de desarrollar coagulopatía) priorizando la rapidez en la gestión del preaviso y el traslado del paciente.

Valore, en cualquier momento de la asistencia, el traslado al hospital para cirugía para el control de hemorragias o compresión aórtica proximal si el tiempo de PCR fuera objetivamente menor de 10 min activando el protocolo de transfusión masiva en el preaviso al hospital.

 

Medidas generales

 

Valore el nivel de conciencia, si existe respiración y signos de circulación (incluido pulso); no retrasar el inicio del masaje cardiaco por comprobación de la actividad respiratoria o duda de la existencia de pulso.

El técnico responsable dirá: "parada". Determine la hora de inicio.

Realice un RCP de alta calidad e ininterrumpidamente, comenzando con compresiones torácicas. Mantenga las compresiones torácicas manuales siempre que pueda salvo que no se den las circunstancias óptimas para realizarlas o Código 9 (ver cardiocompresor mecánico).

Valore el ritmo cardiaco mediante monitorización de emergencia (palas, electrodos). En función del ritmo, proceda según los siguientes procedimientos.

Desfibrile, si está indicado, tan pronto como sea posible, realizando mientras se prepara compresiones y ventilaciones.