lunes, 14 de noviembre de 2016

Tóxicos Inhalados VI: Intoxicación por Derivados Nitrogenados.

Amoniaco
Es un gas incoloro, pero detectable por su mal olor e inflamable. Es muy peligroso al mezclarse con lejía. Se utiliza en la fabricación de fertilizantes por su contenido en nitrógeno, en la industria textil, en la de plásticos, en la fabricación de explosivos, productos farmacéuticos, como solvente en la manufactura del cuero.
Al entrar en contacto con el agua de las mucosas reacciona teniendo efecto cáustico e irritante. Además de la reacción química produce lesiones por quemadura térmica al generarse una reacción exotérmica.

Clínica
Cefalea, lagrimeo, visión borrosa, laringitis, traqueobronquitis, broncoespasmo, edema pulmonar y gran cantidad de secreciones traqueales que pueden provocar obstrucción y atelectasia.
Se han descrito fallecimientos por edema de glotis. Tras un periodo de latencia de 24-48H puede aparecer EAPNC, complicación característica de la exposición a gases irritantes.
Pruebas complementarias
Sistemático sangre, bioquímica. Los niveles de amoniaco en sangre no se correlacionan con la gravedad de la intoxicación.
GAB: insuficiencia respiratoria. Monitorización ECG continua y Rx tórax.
Tratamiento
Retirar al paciente del lugar de la intoxicación, retirar toda la ropa y lavar toda la superficie con agua abundante. Administrar oxígeno humidificado a alto flujo. Valorar la necesidad de intubación endotraqueal. Algunos autores recomiendan la realización de traqueostomía inmediata en lugar de la intubación, ya que ésta puede verse dificultada por las lesiones y el edema existente en la vía aérea superior.
Soporte hemodinámico y tratamiento de las complicaciones: broncoespasmo, EAPNC, exceso de secreciones. Observación durante 24-48H.
Óxidos de nitrógeno
Son gases de color marrón amarillento, más pesados que el aire y que se caracterizan por ser poco solubles en agua. Se utilizan para la fabricación de fertilizantes, explosivos, limpieza de monedas. También se liberan en la combustión interna de maquinaria, con el humo de tabaco.
Estos gases dan lugar a una entidad clínica muy conocida en la toxicología laboral que es “la enfermedad del silo” provocada por vapores nitrosos desprendidos de silos y otros lugares cerrados en los que se acumulan granos de cereales, en los cuales los nitratos son anaeróbicamente convertidos en NO y otros derivados nitrosos. Esta reacción ocurre en el aire por encima de la zona más alta del silo recién llenado, alcanzando niveles tóxicos en pocas horas y que se mantienen durantes días.

Clínica
Dada su escasa capacidad para combinarse con el agua las lesiones en la vía aérea superior son poco frecuentes, por lo que llega con facilidad a bronquiolos y alvéolos donde se combina con agua produciendo nitrógeno y ácido nítrico. La clínica se desarrolla en tres fases:
1. Disnea, broncoespasmo, dolor torácico, taquicardia, leucocitosis y fiebre.
2. Tras un periodo libre de síntomas de unas horas (a veces varios días) se produce un EAPNC y bronquiectasias que persisten hasta 3-5 semanas.
3. En la fase más tardía (tras varias semanas desde la exposición): tos, disnea, hipoxia, confusión, fiebre, hipotensión. En la Rx de tórax se pueden ver infiltrados micronodulares difusos debido al desarrollo de una bronquiolitis obliterante.
Tratamiento
Sintomático. Permeabilidad de la vía aérea. Valorar intubación endotraqueal. Administrar O2 a alto flujo.

La única posibilidad terapéutica para evitar el desarrollo de bronquiolitis obliterante es usar corticoides (no hay un acuerdo unánime). Para evitar esta intoxicación en el ámbito agrícola hay que tomar unas medidas de precaución: tras el llenado de un silo mantenerlo cerrado durante al menos 2 semanas y antes de entrar ventilarlo.

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